学校公共卫生突发事件报告卡
_______ 年
学校名称（签章）
表
号 、：卫统42表-1
卫生部 国家统计局 国统函[2002]
制表机关 批准机关
事件名称 发生日期：
年 月
日 □ □ □ □
批准文号 有效期至
号
1、学校类别：
1.1普通咼校 1.3市中学 1.5县中学 1.7乡中学
1.2中专、技工学校 1.4市小学 1.6县小学 1.8乡小学
市
□
□
□
□ 县
2、发生地点
省（自治区/直辖市）
乡
2.1城市
3、事件原因：
□
2.2农村 3.2中毒
口
3.1传染病
□
口
3.3意外事故
□
3.4自杀
□
3.5他杀
口
3.6其他
□
4、危害因素：4.1物理因素 口
4.2化学因素
□
4.3生物因素 □ 4.4其他因素
□
危害物名称 _____________________________________________________________________________________________ 危害物检测结果 _________________________________________________________________________________________
5、 事件情况：
接触人数 ________________________ 发病人数 ___________________________ 确诊人数 _______________________ 其中死亡人数 __________________________________________ 致残人数 ______________________________________
6、 事件经过：（包括事件原因、过程及患者主要临床表现，初步急救和患者救治）
报告日期： _________ 年—月—日 白报告人：（签名） _____________________ 单位负责人：（签名） _________________
《学校公共卫生突发事件报告卡》说明
一、 调 查目的： 及时准确的了解发生在学校内的公共卫生突发事件。
二、 填 报单位、报送方式： 本报告卡由发生突发事件的乡中心以上学校填写，报辖区内县 级疾病控制机构。 三、 报 送日期：
1、 有法规的依据法规报告，无法规规定的按本规定报。
2、 传染病、中毒事件：发生事件的学校和最初接诊的任何医疗卫生机构或其他法定 报告人得知事件发生后，应在 12
小时内报当地疾病控制机构，最先接到报告的疾 病控制机构在勘验确认后，应立即报告同级卫生行政部门，同时应于 24 小时内电 话径报卫生部。并在处理工作结束 5 日内，将专题报告报至卫生部，并纳入正常 的学校公共卫生突发事件报告卡中。
3、 其他事件：事件发生后 1 个月内报告。
四、 填 表要求：
1、 报时一律使用钢笔。要求书面整洁，字迹清晰，不得随意涂改，必要时涂改处须 有填报人的签字或公章。 2、
学校名称一栏须加盖单位公章。
3、在相应的“□”中划“V” ，卡中各栏目间的数字不得出现逻辑错误。卡中各数字 均用阿拉伯数字，汉字采用楷
书形式，所有栏目不留空格，无阳性结果时均填写 “0”，缺乏该项数据时均画一横线“—” ，其它特别情况所采用的符号，需加文字 说明。 五、 指 标解释：
1、
学校类别：
1.1 普通高校：即教育部门所辖的部级、省级、市级普通本科和专科院校和其他部门、 企业、民办的高等院校以及具有
师资和办学设施的各类职业大专学校。电视大学、 函授大学、走读大学、夜大学不列入。
1.2 中专、技工学校：即部级、省级、市级、县级和大型厂矿级中等专业技术学校， 并包括农业中学和职业高中。 1.3 1.4
市中学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分） 立的中学（初中、或高中、或完中）为一个统计单位。
市小学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分） 六年级。
，小学一至 ，以一个独
1.5 县中学：按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，以一个独立的中学（初中、 或高中、或完中）为一个统计单
位。
1.6 1.8 2、
县小学：按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，小学一至六年级。
1.7 乡中学：按行政区域划分的乡镇（不含村） ，以一个独立的中学（初中、或高中、 或完中）为一个统计单位。
乡小学：按行政区域划分的乡镇（不含村） ，小学一至六年级。 发生地点：
2.1 按市县的划分填写事件发生地点的归属。
2.2 按行政区域划分城市、农村学校。城市学校指市中学和市小学；农村学校指县中 学、县小学、乡中学和乡小学。地
区行署所在地的县级市的学校仍归县级类。学 生以所在学校为准，不追究学生来源和户籍。
2.3
普通高校和中专技工类学校不分城市、农村。
3、事件原因：
3.1 传染病：指某种传染性疾病在学生中爆发流行。
3.2 中毒：指食物中毒、食源性疾患、饮用水污染等中毒事件。
3.3 意外事故：指交通事故、溺水、坠落、自然灾害等导致学生意外死亡或致残事故。
3.4 3.5 3.6
自杀：以医疗部门 /公安部门的判断为准。 他杀：以公安部门的判断为准。
其他：除上述原因之外的公共卫生突发事件。
5、事件情况：
接触人数：在事件发生过程中曾接触危害因素的学生人数。 发病人数：在事件发生过程中接触危害因素并出现不良反应或其它严重后果的学生人 数。
确诊人数：经医疗部门检查，明确诊断人数。 死亡人数：发病学生中导致死亡的学生人数。
致残人数：发病学生中导致伤残的学生人数。 事件经过：报告事件的原因、过程及患者的主要临床表现，初步急救和患者救治及事 件处理结果。
学生常见病预防控制调查卡 _______ 学年度
表 号：卫统41表-1 制表机关：卫生部
禹亠、\斤亠
批准机关：国家统计局
号
学校名称（签章） ----------------------------------------- 批准文号：国统函[2002]
有效期至：
1
学校类别：1.1普通高校口 1.2中专、技工学校口
口 1.6县小学
口
1.3市中学
□
1.4市小学
、 □
1.5县中学
2
、
1.7乡中学
□
1.8乡小学 口
否 口 否 口 否 口
常规工作：
2.1开展健康促进学校活动
2.2开展学生心理健康教育/心理咨询活动 2.3开展学生奶工作（仅中、小学填写）
是 是 是
□ □ □
如回答是，饮用学生奶人数
2.4开展学生宫养午餐工作（仅中、小学填写）
是
□
否 口
如回答是，食用学生营养午餐人数
3
、 疾病情况：
3.1学生总人数
人
3.2因病休/退学人数
3.2.1精神疾病
人
人
3.2.2传染病
人
3.2.3意外伤害 3.2.4其他
3.3因病缺课人天数 3.4因病死亡人数
人
人
_________________ 人天 __________________ 人
4、学生常见病监测情况（开展学生常见病监测学校填写此项）
体检单位名称 体检单位资质认定
体检日期
无
□
有 □名称
:
4.1基本情况
4.1.1需受检学生总人数
人
4.1.2实际受检人数
人
人
4.1.3身高
上等 上等
人
下等 下等
4.1.4体重 4.2阳性情况：
4.2.1营养不良 4.2.2肥胖
4.2.3视力不良 4.2.4恒牙龋患
人
人
阳性_
人，其中： 轻度
人中度
人重度
人
阳性一
人 人，其中:
新发
人
颗 颗
阳性
阳性_ 其中： 龋失
人，患龋牙数
颗 龋补一
龋均
颗
4.2.5沙眼 4.2.6贫血 4.2.7蛔虫
报告日期：
年
可疑一
人阳性
一人矫治 一人治疗
人
受检_
人阳性 人阳性 报告人：（签名）
人
受检一 月
日
一人投药
单位负责人:
人
（签名）
学生常见病预防控制调查卡》说明
一、 调 查目的： 了解学生健康状况和学生常见病防治工作开展情况，掌握其变化规律，为 各级疾病控制机构确定学生常见病
防治重点，制定相关卫生政策提供依据。 二、 填 报单位、报送方式
1、 2、
本调查卡第 1、2、3 项由乡中心以上学校填写，报辖区内县级疾病控制机构。 第 4 项由各级疾病控制机构填写，报省、自治区、直辖市级疾病控制机构。
三、 报送日期： 本调查卡的覆盖时间与学年相一致，即上年的
调查年度，该年度的上报日期为该公历年的 9月 10日以前。 四、 填表要求
9月1日至本年的8月 21 日为一个
1 、 报时一律使用钢笔。要求书面整洁，字迹清晰，不得随意涂改，必要时涂改处须 有填报人的签字或公章。 2、 学校名称一栏须加盖单位公章。
3、 在相应的“□”中划“V” ，在“”上填写数字，卡中各栏目间的数字不得出现逻 辑错误。卡中各数字均用阿
拉伯数字，汉字采用楷书形式，所有栏目不留空格， 无阳性结果时均填写“ 0”，缺乏该项数据时均画一横线“—” ，其它特别情况所 采用的其它符号，需加文字说明。
五、指标解释
1 、学校类别
1.1 普通高校：即教育部门所辖的部级、省级、市级普通本科和专科院校和其他部门、 企业、民办的高等院校以及具有
师资和办学设施的各类职业大专学校。电视大学、 函授大学、走读大学、夜大学不列入。
1.2 中专、技工学校：即部级、省级、市级、县级和大型厂矿级中等专业技术学校， 并包括农业中学和
职业高中。
，以一个独 1.3 市中学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分） ， 立的中学（初中、或高中、
或完中）为一个统计单位。
1.4 市小学：
六年级。
按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分） ，小学一至
1.5 县中学： 1.6 县小学：
1.7 乡中学：
乡小学： 1.8 常规工作
初中、 按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，以一个独立的中学 或完中）为一个统计单位。
或高中、 按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，小学一至六年级。
，以一个独立的中学（初中、或高中、
按行政区域划分的乡镇（不含村） 为一个
或完中） 统计单位。
按行政区域划分的乡镇（不含村）
，小学一至六年级。
2、 2.1 开展健康促进学校活动：指学校已经成为
师。
/正在申请成为健康促进学校。
2.2 开展学生心理健康教育 /心理咨询活动：指开展心理健康教育课或活动，有心理咨 询或心理辅导专职 / 兼职教2.3
开展学生奶工作： 指在上学日， 由符合标准的学生奶企业向学生提供豆奶或牛奶。
2.4 开展学生营养午餐工作：指在上学日，由学校食堂或饮食供应中心等为在校学生 提供符合营养要求的午餐。 3、疾病情况
3.1 学生总人数：调查学校的注册学生总人数 3.2 因病休 /退学人数：因患以下某种疾病而休
/退学的的学生数。
学校突发公共卫生事件及学生常见病预防控制调查卡报表
