死亡病案首页出院诊断缺陷分析
陈彩霞，李雄根
【摘 要】【摘要】目的：调查死亡病案首页出院诊断存在的缺陷，以提高死亡病案首页出院诊断的书写质量。方法：回顾性调查分析某三甲医院2015年1月1日至2015年12月31日全部死亡病例，找出首页出院诊断中的书写缺陷。结果：324例死亡病例中有199例存在不同程度的书写缺陷，如主要诊断选择错误、疾病诊断名称不规范、顺序错误、遗漏诊断等。结论：应该加强临床医师培训，规范病案首页出院诊断的填写。 【期刊名称】中国民康医学 【年(卷),期】2016(028)020 【总页数】3
【关键词】【关键词 】出院诊断；主要诊断；病案首页；缺陷分析 【医院管理】
病案是重要的医学资料，它客观地记录了患者的临床表现和诊疗的全部过程，是临床医疗工作的总结，是医疗、教学、科研等方面的基础资料和原始档案材料。病案首页浓缩了整份病案中的重要内容，是病案信息最集中、最重要和核心的部分，而首页出院诊断则是病案首页中极为重要的信息，是临床医疗的核心，是疾病编码和检索的必需内容[1]。出院诊断是患者出院时，临床医师根据患者的临床表现和住院期间所做的各种诊疗措施等综合分析得出的最终诊断，分主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)，准确书写病案首页出院诊断是各级医生的职责，但由于临床工作繁杂，医师对正确填写病案首页出院诊断重视不够，对主要诊断选取原则也不熟悉，容易造成主要诊断选择错误、诊断名称不
规范、诊断依据不充分、诊断顺序错误、遗漏诊断等缺陷，而死亡病案的主要诊断选择错误，会直接导致出错误的低风险死亡病例[2]。为了提高病案首页出院诊断的书写质量，本文分析了医院的死亡病例，结果如下。
1 对象与方法
选取某三甲医院2015年1月1日至2015年12月31日324例死亡病例，其中内科105份，外科117份，急诊病房24份，儿科14份，ICU 48份，肿瘤内科16份。专业人员按照《病历书写规范》和《2012版病案首页填写要求》以及国际疾病分类(ICD-10)的相关规定[3，4]对选取的每份病案首页出院诊断进行检查，将缺陷的类型、缺陷数量、缺陷率进行汇总计算。
2 结果
324份死亡出院病例中199份检出有不同程度的缺陷，总缺陷率为61.4%，主要诊断选择错误为58例(29.1%)；填写不规范及不规范诊断名称56例(28.1%)；主要诊断和其他诊断依据不充分20例(10%)，疾病诊断顺序错误41例(21.0%)；遗漏诊断重要的其他诊断31例(15.4%)。 2.1 主要诊断选择错误表现
2.1.1 将患者的终末状态列为主要诊断：如恶性肿瘤晚期、急性心肌梗死、脑出血患者死亡将呼吸循环衰竭、呼吸心跳停止作为主要诊断。
2.1.2 某些疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，要选择这个最严重的临床表现作为主要诊断(而不是终末情况)：如例1.患者因冠心病、高血压、急性广泛前壁心肌梗死入院死亡，要选取急性广泛前壁心肌梗死为主要诊断；例2.肾动脉狭窄高血压、脑出血入神经内科死亡，应选择脑出血为主要诊断。
2.1.3 多器官功能障碍综合征(MODS)：是指在严重感染、创伤和休克等急性危重疾病情况下，导致2个或以上的器官发生功能障碍的综合征。临床医师常常认为应该将这个疾病的严重阶段作为主要诊断，由于MODS缺乏特异性，根据疾病编码原则[5]应该由导致多器官功能障碍的这个疾病作为主要诊断和编码。如例1.患者由于急性重症胰腺炎入院，导致 MODS死亡，首页出院诊断是：感染性多器官功能障碍综合征，急性重症胰腺炎，应选择急性重症胰腺炎作为主要诊断；例 2.由于高血压、大面积脑梗死入院，导致 MODS死亡，首页出院诊断是：非感染性多器官功能障碍综合征，大面积脑梗死，高血压，应选择大面积脑梗死作为主要诊断。 2.2 出院诊断的其他缺陷
2.2.1 不规范诊断名称 如冠脉血流慢，不全瘫痪、胃坏死以及使用不规范的英文缩写等。
2.2.2 出院诊断顺序错误 临床医师习惯以往的按疾病发生、发展过程进行诊断填写，如原发性高血压、冠心病、急性心肌梗死，按照病案首页填写要求以及国际疾病分类(ICD-10)的相关规定，应选取急性心肌梗死作为主要诊断，其后是冠心病、高血压等；同样情况是慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病第5期、肾性高血压、肾性贫血，本次入院行透析替代治疗，患者拒绝透析，入院第6天死亡，应选慢性肾脏病第5期作为主要诊断，其后是慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾性贫血等。
2.2.3 诊断依据不足 如有一位女性患者，42岁，因二尖瓣机械瓣置换术后5年，突发气促2 d入院，入院第3天死亡，首页出院诊断二尖瓣机械瓣置换术机械瓣梗阻，心功能衰竭，早期妊娠，通读病历也未能发现早期妊娠的证据。
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