XX医院关于执业行为核查和监管漏洞排查
专项督查的整改报告
根据XX202号《XX关于开展医疗卫生机构执业行为核查和监管漏洞排查专项行动的通知》，上级排查工作小组于XX年12月11日到我单位进行了专项的核查，在检查过程中发现的问题，我院领导高度重视，立即开会制定了整改方案，随即开展了整改工作，现将具体整改情况报告如下：
一、存在的问题：
1、医学证明无管理文件及制度；空白证明及档案管理不规范，无专人管理；证明盖章无记录。
2、医疗机构医疗技术临床应用未建立管理机构及制度建设； 3、医疗设备配备不完善，手术室无抢救设备除颤仪； 4、医疗技术人员无内镜诊疗技术系统培训合格证明； 5、签约消毒机构不符合条件。
6、手术分级管理制度不完善，医院无授权文件及本院手术分级管理目录；
二、整改措施：
1、加强医学证明的管理，定制统一规范的医学证明，设专人管理空白文档及档案；制定相关制度，完善管理流程，首先由医生开具符合实情的医学证明，再由科主任签字递交院长办公室审核方可进行盖章签发，并及时作好相关记录。
2、建立了由业务副院长XX担任组长的医疗技术临床应用管理
领导小组，建立健全相关分级手术诊疗制度。
3、对提出的抢救设备除颤仪，我院已经联系了经销商立即进行了采购。
4、对医疗技术人员内镜诊疗技术培训证明的问题，因我院医生XX人民医院普外科进行了培训进修，但是无内镜诊疗技术培训证明，但是我们医院有符合内窥镜手术资质的多点执业医师资质。我院承诺本院注册医师在未取得内镜诊疗技术培训证明不得单独进行手术，必须在有资质医师带领下进行手术，严格对内窥镜手术病人进行动态评估及风险管理。
5、加强完善手术器械消毒及流程，现已与XX人民医院签订委托消毒灭菌供应协议，将所需消毒器械送往区人民医院进行消毒处理，并完善相关手续。
6、加强手术分级管理；完善手术分级管理制度，制定本院手术分级管理目录，下发相关授权文件，不得开展授权文件外的项目。
通过这次督查发现的问题，严格执行先关制度及管理规范，我院也不断再进行改造和完善相关设备，以符合医院相应的诊疗环境要求，在此衷心的感谢上级主管部门领导对我院工作的重视和关心，我院将会不断努力提高诊疗服务能力和诊疗环境，来回馈老百姓对我们的信任及领导们的关心。
XX医院
XX年12月13日
XX医院关于执业行为核查和监管漏洞排查专项督查的整改报告
