医疗质量管理与持续改进考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 （二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
质量考核内容及标准 质量管理相关目标 1.布局是否合理； 2.设施设备是否适用 3.是否建立质量管理制度 4.制度是否落实。 5.是否制定医院感染管理制度与程序；程序执行是否到位； 6.是否有有完整的监测记录与应急管理预案； 7.监测结果不符合要求、有无整改意见。 布局不合理每处扣2分； 设施设备不适用，每件扣5分； 未建立制度扣5分； 制度未落实扣10分； 未建立制度和预案扣5分；程序执行不到位扣10分； 无完整的监测记录，每次扣10分； 监测结果不符合要求每次扣10分，无整改意见扣10分； 评分方法
8.血液透析机与水处理设备是否符合要求。 9.透析液的配制是否符合要求； 10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。 医疗服务安全和指令性任务 设备不符合要求每处扣5分； 透析液配制不符合要求，每次扣5分； 透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次扣10分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣10分； 识。 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣20分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分； 益性活动。 科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室医院感染管理小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和 指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提 出控制措施并指导实施； 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 会或者医疗机构负责人报告；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 相关指标：患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分
二、核心制度及其他重要制度 质量考核内容及标准 评分方法 核心制度 （一）首诊负责制 1.是否推诿病人 2.危重病人是否派专人护送 3.执行是否到位 4.是否书写门诊病历 （二）三级医师查房制度 1.是否及时查房 2.查房是否规范 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分； 查房不规范扣3分 推诿病人扣30分； 危重病人未派专人护送扣30分； 执行不到位，每次扣30分； 未书写门诊病历扣10分； 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10分 副主任医师以上的医师）查房记录 （三）疑难病例讨论制度
1.是否进行疑难病例讨论 2.是否及时进行疑难病例讨论 3.疑难病例讨论内容是否规范 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 （四）会诊制度 1.是否私自外出会诊 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 3.院内会诊是否按规定时限到位 4.记录内容是否规范 5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 （五）危重患者抢救制度 1.抢救是否规范 2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录 3.病危通知书是否上交临管部 4.病危通知书内容不规范或未书写 （六）手术分级制度 内容略。 （七）术前讨论制度 1.术前是否进行讨论 2.术前讨论内容是否规范 （八）死亡病例讨论制度 1.是否进行死亡病例讨论 2.是否按规定时间讨论 3.讨论内容是否规范 （九）分级护理制度 1.是否按要求分级 2.分级与病情是否相符 （十）查对制度 执行是否到位 未进行疑难病例讨论扣20分 未及时进行疑难病例讨论扣10分 疑难病例讨论内容不规范每项扣5分 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分 发现私自外出会诊扣50分 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分 院内会诊未按规定时限到位扣5分 记录内容不规范扣3分 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分 抢救不规范扣10分，造成后果另行处理 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分 病危通知书未上交临管部每例扣3分 病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分 每项不符合要求扣10分 术前未进行讨论扣20分 内容不规范扣5分 未讨论扣20分 每延迟1天扣5分 内容不规范每处扣3分 未按要求分级扣5分 分级与病情不符扣3分 执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。
（十一）病历书写基本规范与管理制度 1.病历甲级率≥90% 3.病程记录是否及时书写与整改 4.出院小结与病程记录内容是否规范 5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。 病程记录未及时书写与整改，每次扣5分； 出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。 2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录 每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分 6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字） 未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣5分。 7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合格率≥95％。 每发现一份不合格扣5分。 8.各种检查申请单合格率100%。 9.出院病历及时归档率100%。 10.是否知晓病历复印程序 每发现一份不合格扣3分。 每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。 11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近等，是否有患者（近亲属）意见及签名 亲属）意见及签名，发现一次扣10分。 （十二）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字 （十三）临床用血审核制度----见临床用血项 一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分 其他重要制度 （一）随诊制度 1.是否执行到位 2.是否有虚假行为 （二）知情同意制度 1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未是否签署知情同意书 签署知情同意书扣10分 2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用 未履行告知手续每次扣3分 耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续 3.知情同意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。 执行不到位扣10分； 有虚假行为扣20分。 三、临床合理用药 质量考核内容及标准 评分方法
（血透室）医疗质量管理与持续改进考核标准 - 图文
