威海市中医院
慢性肾衰（异体肾移植状态）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）（TCD 编码: BNS142；ICD－10 编码: N18.902） 病期诊断为：慢性肾衰 患者姓名： 住院日期：
性别： 年龄： 门诊号： 年 月 日
出院日期：
住院号：
年 月 日
年 月 日 （第 2～7 天） □上级医师查房，明确疾病诊断，根据病情 调整治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □进行中医证候判断 标准住院日 ≤21 天 时间 主 要 诊 疗 工 作 实际住院日： 天
年 月 日 （第 1 天） □询问病史和体格检查 □进行相关检查 □初步确定疾病诊断 □中医辨证 □进行病情评估 □完成病历书写 □评价其他并发症 □确定危险因素 □与患者或家属沟通，交代病情及注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 长期医嘱： □内科护理常规 □内科护理常规 □分级护理 □分级护理 □饮食 □饮食 □口服中药汤剂、中成药 □口服中药汤剂、中成药 □耳穴压豆 □穴位贴敷 □针灸 □脐灸 □耳穴压豆 □穴位贴敷□针灸□脐灸 □基础治疗 □基础治疗 □康复治疗 □康复治疗 临时医嘱： 临时医嘱： □急查项目：血常规+血型、急诊生化（电解 □复查必要的检查项目 质、肾功、血糖）、凝血功能、 □尿常规、便常规+潜血、ACR测定、尿肾功 □对症处理 □肝功能、血脂、心肌酶谱、肌钙蛋白、降钙素原测定 □治疗药物浓度 □C反应蛋白 □培养+药敏 □感染性疾病筛查 □胸部CT □心电图 □腹部超声、移植肾B超 □其他检查项目 □对症处理 □病情监测 □日常生活和心理护理 □进行药物宣教 □执行相关医嘱 □无 □有，原因： 1． 2． 主要 □进行入院健康宣教 护理 □病情监测 工作 □执行相关医嘱 病情 变异 记录 责任 护士 签名
□无 □有，原因： 1． 2．
医师 签名
年 月 日 （第 8～20 天） 主要诊□上级医师查房，根据病情调整治疗工作 疗方案，确定出院时间 □疗效评估 □完成查房记录 时间 年 月 日 （出院日） □向患者或家属交代出院后注意事项和随访计 划。 □形成个体化中医治疗方案 □完成出院小结 □通知出院 长期医嘱： 长期医嘱： □停长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理 临时医嘱： □饮食 □出院医嘱 重点 □口服中药汤剂、中成药 □出院带药 医嘱 □耳穴压豆□穴位贴敷 □针灸□脐灸 □基础治疗 □康复治疗 临时医嘱： □复查必要的检查项目 □对症处理 主要 护理 工作 病情 变异 记录 责任 护士 签名 医师 签名 □病情监测 □日常生活和心理护理 □进行疾病宣教 □执行相关医嘱 □无 □有，原因： 1． 2． □出院随访宣教 □协助患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1． 2．
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慢肾衰临床路径表单
