肿瘤病人食物频数调查问卷
食物 编码 肉类及制酒类 蛋类 奶类 干 豆类 及 制品 零食 分类 主食 食物名称 大米饭 糯米饭 米粥 包子、馒头 芝麻糊 燕麦片 其他 黄豆 豆腐、豆花 豆浆 豆腐皮、豆腐干 绿豆、豌豆等 其他 巧克力 糖果 土豆片 牛肉干 山楂果丹皮 其他 奶粉 豆奶 奶油 酸奶 鹌鹑蛋 鸡蛋 鸭蛋\\咸鸭蛋 皮蛋 其他 白酒 红酒 啤酒 其他 猪肉 牛羊肉 猪排骨 猪肝、猪血 1个 2两 1小包 ？？ 1次50g 1杯 250ml 1袋 ?? 1杯 30g 1杯 250ml 1瓶 250ml 1个 10g 1个 60g 1个 70g 1个 70g 两 两 1杯 100ml 单位分量 1大标准碗 3两 1小标准碗 2两 10 20 30 进食次数(只选一项) 每天 每周 每月 不吃 姓名： 身高： 体重： 年龄： 平均每次进食量 饼干（膨化食品） 鲜奶（羊、牛奶） 1杯 250ml 1份荤菜含肉 100g 纯肉食物自定 品 鸡鸭鹅及内脏 鸽子及内脏 其他 1个 200g 1个 200g 1个 200g 60 水产类 淡水鱼 泥鳅 黄鳝（鳝鱼） 虾、蟹 其他 水果类 橙 西瓜 菠萝 苹果 桂圆 梨 葡萄 香蕉 其他 干坚果及种子类 果脯 葡萄干 枣（干） 核桃 花生、花生米 板栗 杏仁 松子 柿饼 南瓜子 葵花子 菌藻类 金针菇（智力菇） 该两类食物以生重 计算。一盘（一份） 香菇 熟菜=100g生重 冬菇 紫菜 海带 黑木耳 90 100 蔬菜类 菠菜 菜花 大白菜 生菜 青蒜（大蒜） 苋菜 莴苣笋（莴苣） 小白菜 饮料类 咸菜类 杂类 油菜 韭菜 芫荽（香菜） 芹菜（茎） 圆白菜 蒜苗（蒜台） 豆苗 马铃薯 藕（莲藕） 菜苔 冬瓜 佛手瓜 黄瓜（胡瓜） 南瓜 丝瓜 西葫芦 番茄（西红柿） 辣椒（尖、青） 茄子 豆角 毛豆、豌豆 胡萝卜 白萝卜 其他 粉丝粉条、凉粉 蜂蜜 黑芝麻 其他 大头菜（酱） 酱黄瓜 榨菜 萝卜干 其他 茶水 可乐 果汁 其他 1杯 250ml 1杯 250ml 120 140 145 1杯 250ml（茶5g） 三． 疾病调查
1.发现病情多久了： 2病情发展情况： 肿瘤早期 肿瘤中期 肿瘤晚期 3.体重是否减轻：是 否 减轻多少： kg 4.食欲是否减退：是 否
5.是否贫血：是 否 6.是否坚持体力活动：是 否
7. 是否抽烟:：是否 ；是 否 在吸烟环境生活：是否 8. 是否饮酒：是否 ；_____次/周，______ml次，_____ 酒 .
(完整word版)食物频率法问卷调查1
