文件编号： 梯号：
使用注册 设备 安装 检验
电梯安装自检验报告
（适用于有机房曳引驱动电梯）
单位 ：XXX
代码 ：
编号 ：XX 单位 ：XX
日期 ： 2016 年11月 8日
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说 明
1、本报告根据国家质量监督检验检疫总局国质检锅[2009]114号TSG T7001-2009 《电梯监督和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》和质检总局2013年第191号文与DB45/681-2010《电梯日常维护保养规范》编制，适用于曳引驱动电梯的检验。 2、“检验内容、要求与记录”栏中填写要求：
要求测试数据的项目，应填写实际测量或者测量后计算处理的数据； 3、“检验结果“栏中填写要求：
（1）如果符合要求，在“检验结果”栏中划“√”，如果经检验不符合要求，在“检验结果”栏中划“×”
（2）对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”； （3）对于不适用的项目，“检验结果”栏中划“/”。
4、“检验结论”栏中填写要求：合格划“√”，不合格划“×”，无此项目划“/”。
5、本报告应用钢笔或水性笔填写或计算机打印，字迹应工整，涂改无效。需要改时，应在更改处划上横线并由更改者签字。
6、本报告须有检验、审核人员的签字并加盖制造单位公章或检验合格章方为有效。
基本信息表
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设备名称 制造单位 产品编号 施工单位 施工单位许可证编号 安全管理人员及电话 安装地点 维护保养单位及电话 设备主要 额定载重量 技术参数 层站门数 乘客电梯 康力电梯股份有限公司 151018528-0010 柳州市柳菱电梯空调工程有限公司 型号 KLKS/VF1050/1.6 制造日期 2016.6.27 TS3345051-2024 李斌 施工类别 电梯安装施工 使用登记编号 桂T 南宁市经济开发区那历路12号（宏象标准厂房） 柳州市升立电梯机电有限公司 5310929 1050 kg 12层12站12门 额定速度 控制方式 1.60m/s 集选控制 （TSG T7001—2009）及其检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》第1号修改单 □ 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5～40℃之间； □ 2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □ 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 整机 □ 4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，相关现场（如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 检验 □ 5、对井道进行了必要的封闭。 条件 特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 主要检验仪器设备 本次检验使用的工具箱为 号 1 2 3 4 温湿度计 绝缘电阻测试仪 多功能钳型电流表 转速表及限速器测试仪 5 6 7 8 游标卡尺 钢直尺 卷尺 塞尺 9 10 11 12 磁力线锤 测力计 计时器 放大镜 检验结论： 检验人员： 校核人员： 检验日期 年 月 日 备注 第一部分：安装前技术资料检验
项项目 检验内容、要求与记录 3
检 验 检验
有机房电梯自检报告2016.doc
