经导管左心耳封堵预防房颤患者卒中的安全性和有效性
AF是一种常见的心律失常，是栓塞性卒中的一个重要危险因素。共识指出：（1）AF患病率随着人口老龄化而增加；（2）AF是缺血性卒中的独立危险因素，特别是随着年龄的增长，25%高龄患者卒中发生与AF相关；（3）长期口服抗凝药（OAC）华法林，可以显著降低AF患者的卒中风险；（4）与华法林相比，NOACs产生类似或更大的降低风险作用，尤其是出血性中风。指南推荐：CHA2DS2VASC评分卒中和体循环栓塞风险中-高危AF患者需口服抗凝药治疗。然而，这一有效预防措施并没有得到充分落实，不规范治疗的安全性也是需要考虑的问题。有研究证实，国人CHA2DS2-VASc评分≥2的AF患者接受抗凝治疗比例为36.5%；接受抗凝治疗患者一年内停药的比例高达44.4%。
左心耳（LAA）被认为是AF患者血栓栓塞的主要来源，而经导管左心耳封堵（LAAC）是不能长期抗凝治疗AF患者预防卒中的一种替代治疗策略[6]。随机对照研究的长期随访结果、观察性队列研究的数据，证实了LAAC的手术安全性和与华法林抗凝治疗相比减少缺血性卒中风险的能力。本文综述有关LAAC的最新数据，重点是前瞻性研究和临床试验结果。
一、左心耳封堵治疗最新研究结果：
Watchman封堵设备LAAC
LAAC早期临床研究主要是PROTECT-AF试验和PREVAIL试验，研究对象为血栓栓塞风险高、适合长期抗凝治疗、术后可接受类似抗凝治疗方案的AF患者。试验证实，在卒中风险高危AF患者中，LAAC在减少心脑血管不良事件复合终点事件方面优于华法林。新近的临床数据包括PROTECT-AF试验4年的随访结果；PREVAIL试验的长期随访结果；两个随机、大样本、有随访结果的临床试验荟萃分析；LAAC前瞻性观察队列研究结果，其目的是进一步评价LAAC的安全性和有效性。
PROTECT-AF试验4年随访结果。平均随访3.8±1.7年（2625病人年），LAAC减少卒中、体循环栓塞和心血管死亡复合疗效终点不劣于/优于华法林治疗（RR 0.60 [ 95% CrI, 0.41~1.05 ]，非劣效性后验概率＞99.9%，优效性后验概率 = 96%）；LAAC能够减少CV和全因死亡率（HR 0.40 [95%CI，0.21~0.75]，P = 0.005和HR 0.66 [ 95% CI, 0.45~0.98 ]，P = 0.04）；由于手术并发症的影响，随访初期LAAC的安全性事件发生率较高，但在随访结束时，两组患者的安全性事件发生率基本相同，这主要是由于药物治疗组出血事件发生率增加所致。
PREVAIL试验后期随访结果。新近公布长期（平均18个月，1626病人年）随访结果，主要临床疗效终点事件发生率0.065（封堵治疗组）和0.051（华法林治疗组）（RR1.32[95%CI，0.77~2.12 ]），鉴于置信
区间范围较宽，封堵疗效不劣于长期华法林治疗的结论无法确定，未能达到非劣效性的主要原因是华法林组缺血性卒中发生率明显低于预期。LAAC组患者安全事件发生率2.2%，新术者的参与并不影响手术成功率、不良事件发生率。术后7天缺血性卒中、体循环栓塞等次要终点，封堵治疗不劣于华法林治疗，支持左心耳封堵机理的假说。
PROTECT-AF和PREVAIL的Meta分析。通过对PROTECT-AF试验和PREVAIL试验长期随访数据的分析，进一步评估LAAC与适合抗凝治疗的AF患者华法林治疗结果比较。主要疗效终点事件（CV /不明原因死亡、卒中、或体循环栓塞）发生率，二者相似（HR 0.82[95% CI，0.58~1.17 ]，P＝0.27）；各种原因的卒中和体循环栓塞事件发生率，二者也相似（HR 0.96[95% CI, 0.60~1.54 ], P = 0.87）；CV或不明原因的死亡率、全因死亡率，LAAC明显低于华法林治疗，二者有显著的统计学差异（HR0.59[95%CI,0.37~0.94，P= 0.027和HR
0.73[95%CI,0.54~0.98]，P = 0.035）；出血性卒中在LAAC显著减少（HR 0.20[95% CI, 0.07~0.56 ]，P = 0.0022）；术后7天缺血性卒中和体循环栓塞发生率在LAAC数值上有所增加，但统计学上没有显著性差异（HR 1.40[ 95% CI, 0.76~2.58 ]，p＝0.24）；与华法林治疗相比，LAAC患者卒中致残率明显降低（HR 0.41[ 95% CI, 0.19~0.90]，P＝0.027）。
PROTECT-AF试验和PREVAIL试验的另一个Meta分析显示，术后6个月药物治疗结束后LAAC患者大出血显着减少（事件发生率1%病人
年vs 3.5%病人年，RR 0.28 [ 95% CI, 0.16~0.49] , P＜0.001），以胃肠道出血和颅内出血减少为主。
ASAP研究长期随访结果。与PROTECT-AF试验和PREVAIL试验入选患者多有抗凝治疗适应症不同，其为有抗凝治疗禁忌证的AF患者接受LAAC安全性和有效性的前瞻性、多中心观察性研究的长期随访结果。术后双联抗血小板治疗6个月，继之单一抗血小板治疗，平均随访时间55.4个月。缺血性卒中或体循环栓塞年发生率1.8% [95% CI，0.9%~3.3% ]，比CHADS2评分相同、单一阿司匹林治疗AF患者人群的预期事件发生率降低约75%。抗凝治疗禁忌的AF患者LAAC疗效的评价，将在ASAP-TOO试验中得到进一步的研究。
Watchman的早期临床应用经验。在LAAC一系列临床试验中，术后7天手术相关的不良事件发生率逐渐降低（从8.7%降至4.5%）。watchman封堵设备在美国上市后，开展了一项多中心、前瞻性注册研究，研究目的是评估临床应用时的手术安全性和并发症发生率。共有3822名患者在169个中心接受了382个术者的治疗，没有手术经验的术者完成了一半的病例。手术成功率95.6%，平均手术时间50分钟。并发症发生率1.36%，常见并发症为需干预治疗的心包积液（1.02%），其中2/3需外科干预；手术相关的卒中、死亡率均为0.078%；器械栓塞0.24%。其结果进一步证实Watchman封堵设备LAAC临床应用的安全性，但由于是注册研究，可能存在术后事件数据统计不足情况。
Ewolution注册研究。一项前瞻性、多中心、观察性研究，目的是探讨设备和操作流程完善后LAAC的安全性和长期疗效。入选1027例适合/不适合抗凝治疗的栓塞高危AF患者，基线CHA2DS2 -VASc评分4.5±1.6, HAS-BLED评分2.3±1.2，73%患者被认为不适合抗凝治疗。手术成功率98.5%，术后7天内严重的手术和/或设备相关不良事件发生率2.7%，低于之前随机、对照临床试验结果。患者术后接受了多种方案抗凝治疗，83%患者术后双联抗血小板治疗。1年常规TEE随访设备血栓发生率3.7%，与术后抗栓药物治疗无关（P = 0.14）。缺血性脑卒中发生率1.1%（相对风险降低84%），非手术/设备相关性大出血发生率2.6%（相对风险降低48%）。结论：Watchman设备LAAC具有很高的手术成功率，这种降低卒中风险的方法是安全、有效的；即使有73%患者有抗凝治疗禁忌症、也没有使用口服抗凝剂，缺血性卒中风险降低84%。
Amulet封堵设备LAAC
Amulet是ACP的第二代产品，其设计变更提高了设备稳定性、定位能力，降低了残余漏、与设备相关血栓发生率。Amulet设备试验数据目前仅限于几个小的可行性、单中心研究和一个全球观察性注册研究。
Amulet全球观察性注册是一项大型前瞻性、非随机对照研究。全球61家医院共1088例AF患者入选，为血栓栓塞和出血高危人群，平均
经导管左心耳封堵预防房颤患者卒中的安全性和有效性 - 图文
