项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 监理单位审核意见： 建设单位意见： 建设单位： 监理工程师（签字）： 监理单位： 总监理工程师（签字）： 日期： 日期： 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—2
（ 11 ）月完成工程量报审表
工程名称：苏家河弯村民安置小区13#楼工程 编号： 致： 青海省人防工程监理中心 （监理单位） 兹申报 2007 年 11 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将 作为我单位申请月付款的依据。 附件：月完成工程量预算表 项目经理（签字）： 承包单位： 日期：2007年11月23日 经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。 统计表序号 项 目 单位 申报数量 核定数量 简要说明 1 2 3
13#楼基础土方开挖 素土辗压（回填辗压厚） M3 M3 3：7灰土回填辗压1.50m厚 M3
4 5 -3.25m砼条形垫层C15 基础砖砌体M10 M3 M3 其它意见 监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—3
（ ）月支付汇总表
工程名称： 编号： 本月完成 至本月累计 合同价 至上月累计 序号 项目内容 （元） 完成（ 元） （元） 完成（ 元） 1 工程进度款 2 3 4 5 6 7 8 9 工程预付款 设计变更、 洽商 价格调整 费用索赔 奖金 建设单位违约罚金 工程总值 （1-7之和） 工程预付款的抵扣
10 11 12 13 承包单位违约罚金 应付款 （8-9-10-11） 截止到本期建设单位实行付款数 编制（签字）： 承包单位： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—4
工 程 签 证 单
工程名称： 苏家河湾 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，申请签证： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期
监理单位审核意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见： 建设单位代表： 日 期： 本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各存一份。
A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号： 致： 我方接到编号为 的监理工程师通知后，以按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容：
承包单位（章） 项目经理 日期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份 A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期：
工程监理资料表格
