临床儿科杂志第28卷第1期2010年1月JClinPediatrVol．28No．1Jan．2010
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·专家笔谈·
感染性休克的循环评估
杨卫国何颜霞
深圳市儿童医院PICU（广东深圳518026）
摘要：正确评估感染性休克患儿的循环状态是成功治疗的基础。临床工作中评估休克患儿循环状态的方
法包括临床表现、血流动力学监测及反映组织氧合的检测指标。进行循环评估时应注意各项评估指标相结合， 同时随病情进展进行动态监测。[临床儿科杂志，2010，28（1）：7－9]
关键词：感染性休克；儿童；循环
中图分类号：R725文献标志码：A文章编号：1000－3606（2010）01－0007－03
EvaluationofcardiovascularfunctioninchildrenwithsepticshockYANGWei-guo，HEYan-xia（PICU， ShenzhenChildren＇sHospital，Shenzhen518026，Guangdong，China）
Abstract：Carefullyevaluationofcardiovascularfunctioninchildrenwithsepticshockisthebasisof
appropriatetherapy．Clinicalmethodsofcardiovascularfunctionevaluationincludeclinicalmanifestation，hemodynamic monitoringandlaboratorytestoftissueoxygenation．Evaluationofcardiovascularfunctionshouldcombineallresults fromdifferentmethodsandshouldbedynamicallymonitoredwiththedevelopmentofsepticshock．
（JClinPediatr，2010，28（1）：7－9）
Keywords：septicshock；children；circulation
感染性休克是微生物病原感染引起的有效循 环容量不足，组织器官微循环灌注急剧下降所致 的急性循环功能衰竭综合征，是PICU常见危重 症。其治疗除针对病原微生物的抗感染治疗外， 循环功能支持至关重要。但对于不同的感染性休 克患儿及同一患儿感染性休克的不同阶段，其心 输出量、血管张力及组织氧合等循环功能状况有 明显差别。因而在临床工作中，正确评估循环功 能状况是指导液体复苏、合理应用血管活性药物 的基础。现将目前临床常用评估方法介绍如下。 1临床表现评估
根据患儿临床表现评估循环功能状况是临床 最常用、最便捷的方法。它主要包括两个方面的 症状及体征[1]：一方面是指循环系统的表现，如心 率、血压及毛细血管充盈时间等；另一方面指循 环功能不良导致的终末器官低灌注的表现。 1．1循环系统表现
血压是评价循环功能的重要指标，临床评价 循环功能时应注意不同年龄患儿低血压标准不 同；休克早期由于血管收缩等机体代偿机制，血 压可正常或稍高，而血压降低通常提示重症或晚
期感染性休克；此外感染性休克时收缩压下降常 较舒张压明显，因而脉压变小；心率及脉搏是评 价循环功能另一个重要指标，休克患儿回心血量 减少，心率代偿性增快，此表现常出现在血压变 化之前，同时由于每搏心输出量减少而脉搏细数； 毛细血管再充盈时间正常为2s，休克时常延长。 1．2终末器官低灌注表现
意识改变：感染性休克患儿视脑灌注不足程 度不同可表现为激惹、烦吵、淡漠，晚期因缺血 缺氧导致脑水肿，可出现抽搐及昏迷；呼吸改 变：感染性休克时患儿代谢增高、缺血缺氧及代 谢性酸中毒等导致呼吸深快，重症病例当缺血缺 氧影响呼吸中枢出现呼吸节律改变；尿量：休克 导致患儿肾血流量减少，同时由于肾素—醛固酮 系统激活，肾潴钠保水能力增强，尿量通常减少 [＜1ml／（kg·h）]，感染性休克时，由于感染病原 产生毒素及肾缺血可致肾小管坏死，也表现尿量 减少，应注意区分；皮肤四肢循环改变：感染性 休克患儿多表现皮肤黏膜苍白、四肢厥冷、发绀 明显，呈大理石花纹，但暖休克时可呈现肢端温 暖，皮肤潮红。
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临床儿科杂志第28卷第1期2010年1月JClinPediatrVol．28No．1Jan．2010
2血流动力学监测
感染性休克时不同患儿及同一患儿于疾病的 不同阶段，其容量状态、血管阻力及心脏功能皆 可能不同，血流动力学监测的目的是为了解患儿 这几方面的情况，以明确病情，指导治疗[2]。主要 指标包括中心静脉压、平均动脉压、心输出量、 心搏指数、肺毛细血管嵌压及体循环阻力。 2．1中心静脉压（CVP）
CVP是指腔静脉与右房交界处的压力，是反 映右心前负荷的指标，正常值为4～12cmH2O， 通过放置中心静脉导管测定。体循环血容量改变、 右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP 发生变化，感染性休克时低CVP常提示血容量不 足，而CVP高则多为右心功能不全，临床工作中 应注意胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结 果，胸腔、腹腔内压增高时，即使存在有效循环 血量不足，仍可表现CVP增高。 2．2平均动脉压（MAP）
MAP可通过血压计无创测定，亦可动脉穿刺 置管进行测定。心排量、全身血管阻力、大动脉 壁弹性、循环容量及血液黏度等均可影响MAP。 可用以下公式表示：MAP＝心输出量×全身血管 阻力＋右房压，是提示循环系统中各因素作用结 果的指标。维持一定的MAP是保障心脑等重要脏 器血流灌注的关键，因而在感染性休克治疗中必 须维持一定的MAP水平，而这个目标是通过液体 复苏、改善心功能及调节血管张力等方法来实现。 2．3心输出量（CO）
CO是指心室每分钟排出的总血量，CO＝每 搏量×心率，是反映心泵功能的重要指标，可通 过Swan-Ganz导管以温度稀释法、心阻抗血流图或 超声多普勒等法测定。CO主要受心肌收缩性、前 负荷、后负荷、心率等因素影响，其正常值依年 龄不同而改变，而单位体表面积的CO即心脏指数 较稳定，为3．5～5．5L／（min·m2）。据此指标感染 性休克可分为高排型或低排型。 2．4肺毛细血管嵌压（PCWP）
采用Swan-Ganz导管进行测定，正常值为8～ 12mmHg，反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环 毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映 左室舒张末期压力（LVEDP），从而反映了左心室 前负荷大小。PCWP＜8mmHg提示血容量不足， ＞20mmHg提示左心功能不全。
2．5体循环阻力（SVR）
此为一计算所得指标，SVR＝80×（MAP－ CVP）／CI，正常值800～1500dyn·sec／（cm5·m2）， 反映左心室后负荷大小。感染性休克时因神经体 液及细胞因子等因素导致血管收缩与舒张状态改 变，从而影响SVR的水平。据此指标感染性休克 可分为高阻型或低阻型。与心排量结合，感染性 休克可分为①低动力型（低排高阻型）：常见于感 染性休克晚期及革兰阴性菌感染；②高动力型（高 排低阻型）：多见于感染性休克早期及革兰阳性菌 感染。
3组织氧合的评估
感染性休克最终结果是导致组织器官微循环 灌注急剧下降，因而通过了解组织氧合，可从一 个侧面对循环状况进行评估。目前临床常用评估 组织氧合的指标有血乳酸水平、中心静脉血氧饱 和度及胃黏膜pH值。 3．1血乳酸浓度
感染性休克时由于血流量减少、末梢血管阻 塞等因素导致组织供氧不足，组织细胞无氧代谢， 血乳酸浓度明显升高。因而血乳酸浓度可作为评 价组织氧释放与需求失衡的良好指标。血乳酸水 平升高（＞4mmol／L）常提示组织氧合不良。血乳 酸升高的程度与组织缺氧程度呈正相关[3]。研究显 示血乳酸水平的趋势较单次数值更能反映组织 氧合状况。但在临床应用中有以下不足：①血乳 酸浓度改变较缓慢，因而对于反映患儿病情有一 定滞后性；②血乳酸浓度不能持续测定；③血乳 酸浓度可因其他原因而升高，如糖异生。 3．2中心静脉血氧饱和度（ScvO2）
ScvO2指通过中心静脉导管从右心房抽取血液 样本测定的血氧饱和度。感染性休克时由于末 梢循环阻滞，血流缓慢，较正常情况组织细胞 从血红蛋白摄取了更多比例的氧，导致ScvO2降低 （＜70％）。因而ScvO2可作为反映末梢血流及组织 氧合的指标。且ScvO2降低可出现在氧贮备降低而 组织氧合改变前，因而可作早期诊断的指标[4]。值 得注意的是感染性休克时由于炎症因子作用等因 素影响，可能出现组织利用氧障碍的情况，此时 ScvO2正常甚至升高。所以在此情况下，应结合其 他指标加以综合判断。 3．3胃黏膜pH值及CO2张力
感染性休克时，局部组织灌注降低，氧代谢
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疾病进展及患儿对治疗反应不同，患儿循环状态 在动态改变之中，这要求我们应对患儿进行连续 性评估，根据患儿循环状态及时调整治疗方案。 同时，动态评估还有助于我们了解治疗的效果， 如液体复苏时应动态观察心率和皮肤灌注改变， 如心率逐渐下降，皮肤颜色由青紫发花变为苍白 甚至正常，则说明治疗有效。③进行评估时应结 合患儿症状及体征综合判断。如液体复苏过程中 患儿出现发热，则无法通过心率改变了解治疗反 应，此时则应观察CVP改变。总之对于感染性休 克，全面、动态地评价循环状态，从而优化治疗 方案，才能最终提高生存率。 参考文献：
［1］樊寻梅．实用儿科急诊医学［M］．2版．北京：北京出版
社，2004：170－173．
［2］PinskyMR．Hemodynamicevaluationandmonitoringin
发生相应改变。研究显示胃肠道黏膜对于缺血缺 氧极其敏感，血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧， H＋释放增加与CO2积聚。因而目前临床通过在胃 肠道放置特殊的三腔导管，测定消化道黏膜pH值 （pHi）及胃肠黏膜CO2张力（PtCO2），监测组织细胞 氧合状况，而PtCO2的监测较pHi更为直接、精 确[5]。监测局部组织灌注状态并结合传统的容量、 压力、血氧等指标，有助于早期诊断及判断治疗 效果。此外，它具有可连续监测、对循环改变敏 感等优点。
感染性休克是一种以血流分布异常导致组织 灌注不足为特征的综合征。分布性休克要求容量 补充充足以满足组织灌注需要，但过度补液则可 导致肺水肿，降低感染性休克生存率；而不同患 者、不同致病原及疾病的不同阶段，其心脏功能、 血管阻力及血容量状态皆存在差异，这使血流动 力学支持治疗复杂化。因而正确进行循环评估是 成功治疗的基础。以上简述了感染性休克时循环 评估的方法，在临床工作中，我们应意识到感染 性休克时循环评估并不是某几个指标的简单叠加， 而是一个复杂的过程。具体应用时应注意以下几 个方面：①每个参数在反映病理生理指标变化时 都有一定局限性，临床监测结果与患儿真实血流 动力学状态之间存在差异，因此，往往不能依据 单一监测指标来进行判断，而应用多个参数或相 关的一组参数进行评估。如ScvO2正常，可能提示 组织氧合适当，也可能是组织利用氧障碍所致， 此时结合血乳酸水平方能得出正确结论。②由于
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（2）：572－577．
（收稿日期：2009－09－24）
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《临床儿科杂志》2011年第29卷各期专栏编排方案
第1期免疫性疾病专栏 第3期围产、新生儿疾病专栏 第5期血液、肿瘤疾病专栏 第7期心血管系统疾病专栏 第9期围产、新生儿疾病专栏 第11期神经系统疾病专栏
第2期呼吸系统疾病专栏 第4期泌尿系统疾病专栏 第6期传染、感染性疾病专栏 第8期呼吸系统疾病专栏 第10期消化系统疾病专栏
第12期内分泌、遗传、代谢性疾病专栏
感染性休克的循环评估
