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主要诊断选择原则及病案首页填写要求
一、出院诊断:患者出院时,临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断(并发症、伴随症)。
二、主要诊断选择原则
1、主要诊断定义:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。
注:患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是: ⑴对患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现,或者其它影 响健康状态的因素。
4、一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症,应作为其它诊断填写,而不应做为主要诊断。 7、根据我国目前国情,择期手术前出现的并发症,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
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8、由于发生意外情况(非并发症),即使原计划未执行,仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时,ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明,当2个或2个以上相互关联的情况(如:疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系)都可能符合定义时,(请参照原则2)每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下,通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗,确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时,(请参照原则2)任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下,会有2个或2个以上对比的疾病诊断,如:不是…就是…(或类似名称),如果诊断都可能,应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断;如果未进一步查明哪个是更主要的,每一个诊断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时,由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性,需要另编码指定的并发症。
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断,则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。
16、从留观室入院:
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⑴留观后入院:
当患者因为某个医疗问题被留观,并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。
⑵从术后观察室入院:
当患者门诊术后,在观察室监测某种情况(或并发症)继而入住同一院,应根据主要诊断定义填写主要诊断。
17、当患者在门诊手术室接受手术,并且继而入住同一医院做为住院病人时,要遵从下列原则选择主要诊断:
⑴如果因并发症入院,则并发症为主要诊断。
⑵如果无并发症或其它问题,门诊手术的原因为主要诊断。
⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因,这个另外原因为主要诊断。 18、多部位烧伤,以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 19、多部位损伤,以最严重损伤的诊断为主要诊断。
20、中毒,以中毒诊断为主要诊断,临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断,应写入其它诊断。
21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 22、肿瘤:
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时,恶性肿瘤即为主要诊断。
⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时,以恶性肿瘤为主要诊断。
⑷即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程
主要诊断选择原则及病案首页填写要求
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