医师变更执业注册申请审核表
姓 名：
医师资格 级别：
类 别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。 11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医 疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的， 参照公共卫生医师职业分类填写。 12.如填写内容较多，可另加附页。
姓 名 出生年月 学 历 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 原执业 机构地址 原执业类别 获得执业 助理医师 资格的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 性 别 民 族 所学系、 专业 贴近期二寸免冠正面半身照 原执业级别 邮 政 编 码 个 人 工 作 经 历 时 间 身体和健 康状况 单 位 技术职务 证明人 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日
医师变更执业注册申请审核表（范文）
