最新儿童入园体检表（含填表说明）

儿童入园（所）健康检查表

姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 右 左 口腔 右 牙齿数 体右 格检查 头颅 龋齿数 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 辅血红蛋白(Hb) 助检查 其他 肝脾 外生殖器 其他 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

填表说明： 1. 基本情况

既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；

过敏史：注明过敏的药物或食物等；

家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2. 体格检查

体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写；

皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；

视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；

耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；

口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置； 咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；

心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下

肝脾，按厘米填写；

外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；

其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3. 辅助检查

血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。

其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。

4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。

5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。

6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。