骨科深静脉血栓(DVT)预防知情同意书
1. 这是一份有关于深静脉血栓（DVT）预防治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议您进行的深
静脉血栓（DVT）预防相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。
2. 由于已知或未知的原因，任何深静脉血栓（DVT）预防都有可能：不能达到预期结果； 出现并
发症、损伤甚至死亡等。您有权知道治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行预防措施。在预防治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
3. 您的主诊医生：____________________你的经管医生是：____________________
目前主要诊断：________________________________ 4. 深静脉血栓预防方案及相关风险： 4.1 基本措施：
术前：宣教改善生活方式，戒烟戒酒；控制血糖血脂，避免容量丢失；加强术前功能锻炼
（股四头肌和臀中肌收缩练习，膝关节伸缩练习及下肢直腿抬高练习） 4.2 物理预防措施：
□间断充气压力装置(IPCD) □ CPM机锻炼 □术后抬高患肢促进静脉回流
□术后功能锻炼（股四头肌，臀中肌收缩练习，膝关节伸屈锻炼及直腿抬高锻炼）无出血风险建议与药物联合应用（对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢 存在缺血性疾病及既往发生深静脉血栓（DVT）病史或肺栓塞等，禁用物理预防措施） 4.3 药物预防措施：
药物类别：□普通肝素 □低分子肝素 □Xa因子抑制剂利伐沙班 □ 维生素K拮抗剂（使用药物预防需注意药物应用的禁忌及药物的相互作用，有出血倾向的患者禁用药物预防），因为各种难以预测的因素，药物抗凝预防可能会导致出血危险） 4.4 预防性治疗后果：
疗效:①疗效可因人而异；②仍旧无法避免发生深静脉血栓(DVT)危险可能风险：
1）出血：牙龈、鼻子出血；伤口渗血、血肿；泌尿道、消化道出血；脑出血致瘫痪；大出血死亡等。
2）肺动脉栓塞：轻者可引起呼吸困难、胸闷胸痛等，重者可导致死亡。 3 ) 发热：甚至寒战、高热。 4）血小板减少等。 5 ) 过敏、皮疹等。
5. 针对上述情况将采取的防范措施
基于深静脉血栓（DVT）防治过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。具体措施主要包括以下几个方面：
1) 治疗前完善相关检查项目，如出凝血时间、肝肾功能、血常规等。 2) 详细了解患者既往手术史、目前存在出血情况等，仔细评估患者出血风险。
3) 治疗期间密切观察患者疗效及并发症。动态评价药物疗效及并发症风险，并相应地调整药物
剂量或治疗方案。
4) 必要时请相关科室会诊协助治疗。 5) 其它
6. 可供选择的其他方案：____________________________
7. 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您
解释上述内容，如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生。 您以下的签名表示：
①已阅读并理解，同意前面所述的内容；
②您的医生对以上提出的情况向您做了充分的解释； ③您已经得到了有关深静脉血栓预防治疗的相关信息； ④您授权并同意医生为您执行上述治疗。 患者签名：_________□患者本人
授权人签名：_________ □配偶 □子女 □父母 □其他近亲或同事 □朋友 □其他
日期：_____ 年_____月_____日_____时_____分
谈话医生：_________日期：_____ 年_____ 月_____日_____时_____分
深静脉血栓DVT预防知情同意书
