压疮的诊疗护理规范
一、压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、诊断:
1( 瘀血红润期:瘀血红润期又称为?期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤 表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力 30min 后，皮肤颜色不能恢复 正常。
2( 炎性浸润期:炎性浸润期又称?期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静 脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色， 压之不退色;表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3. 溃疡期: 溃疡期又称?期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期 (深度溃疡期) 。 浅度溃疡期:表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出;感染后表面有 脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 坏死溃疡期:坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味;感染向周围及深部组织扩展，侵入 真皮下层和肌肉层，可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者 生命。
三、治疗原则:局部治疗为主，辅以全身治疗。
治疗: 全身治疗:积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治 疗等。 局部治疗:
(1) 瘀血红润期:去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力 量要轻柔， 防止造成新的皮肤损害。 对瘀血时间过长难以恢复
的患者可以应用凡士林油纱 布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为 容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。
(2)炎性浸润期:保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。 a.减少摩擦， 防止水泡破裂， 促进水泡自行吸收; 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后， 消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 b.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出时也 可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停 用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 c.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶 银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，但没有气味) ，这时药物和创面作用的结果， 是正常反应。
(3)浅度溃疡期:清洁创面，促进愈合。 a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、 预防感染。 b.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗 出和感染，一旦有过
多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染 扩散。 C.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶 银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，但没有气味) ，这 时药物和创面作用的结果，是正常反应。
(4) 坏死溃疡期:去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或 1:2000 洗必泰溶液清 洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用 3%过氧化氢溶液 冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用 药物。一些中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配 合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，
以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不 主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。
五、 护理: 1、 营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和 微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉 类等高蛋白食物;西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食;不能进食者在营养师的指导下给 予鼻饲，或采用支持疗法。
2、 保持正确的体位:增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半 小时至 2 小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。
3、 避免局部皮肤刺激:内衣柔软、透气，保持清洁干燥;床单整洁平整、无皱折、无碎屑; 对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者，必须 保持尿片清洁、干燥，及时更换。
4、 规范操作:使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸 或布垫，以防擦伤皮肤;翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩(压疮的预防 详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节) 。
5、 遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
6、 加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。
7、 健康教育:向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使 之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。
压疮/伤口小组 2010年12
压疮的诊疗护理规范
