慢性心力衰竭的规范化治疗

慢性心力衰竭的规范化治疗

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。心力衰竭也是医学进展较快的领域之一， 2018年中国更新了心力衰竭诊治指南[1]。依据指南对心力衰竭患者进行规范化治疗，是改善预后的基础。但在临床实践中，心衰治疗仍存在较多不规范之处，本文将着重在这些方面进行综述。

1、我国心力衰竭现状

2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％[2]。随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。根据左心室射血分数(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)，心力衰竭可分为射血分数降低的心衰(heart faihtre with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)和射血分数中间值的心衰(heart failure with mid—range ejection fraction，HFmrEF)。我国心力衰竭整体院内死亡率为4.1％[1]。

2、改善预后的药物治疗

药物治疗是心力衰竭治疗的基石，改善心力衰竭预后药物主要包括：肾素－血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。中国心力衰竭注册登记研究[3]显示，国内ACEI/ARB类药物使用率为27.0％，β受体阻滞剂使用率为25.6％，螺内酯使用率为26.6％，远远低于欧美水平。即使将不能耐受药物治疗的患者排除，我国HF－rEF患者ACEI/ARB使用率仅为67.5％，欧美该比例均＞80％，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的情况与之类似。同时研究还指出，我国心力衰竭患者在出院时上述药物服用剂量偏低。

《中国心力衰竭诊治指南2018》[1]指出，对于HF－rEF患者，纽约心功能分级（NYHA）I－IV级患者，均应早期开始ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗。对于NYHA心功能II－IV级，且估测肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min/1.73㎡，血钾＜5.0mmol/L的患者，应早期应用醛固酮受体拮抗剂。在早期应用药物的同时，应加强患者随访工作，ACEI/ARB及β受体阻滞剂应逐渐加量目标剂量或最大可耐受剂量。

心房颤动是心力衰竭常见并发症，我国心衰患者有24.4％合并心房颤动，这部分患者发生脑卒中有82％为心源性，但我国华法林使用率仅为

3.6％，远远低于心房颤动的发生率[3]。因此，加强心衰合并房颤患者的抗凝治疗显得尤为重要。

3、心力衰竭的器械治疗

心力衰竭的器械治疗是D期心衰的重要治疗手段，能够改善患者预后。心力衰竭的器械治疗主要包括：植入性心脏除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT－D）。中国心力衰竭注册登记研究[3]显示，我国心力衰竭患者器械治疗应用率仅为0.3％，低于国际水平（1.3％－2.6％）。这可能与CRT/ICD治疗费用较高以及临床医师重视程度欠缺相关。

CRT治疗适应症为[1]：(1)窦性心律，QRS时限I>150 ms，左束支传导阻滞(1eft bundle branch block，LBBB)，LVEF<35％的症状性心衰患者；(2)窦性心律，QRS时限>150 ms，非LBBB，LVEF<35％的症状性心衰患者；(3)窦性心律，QRS时限130—149ms，LBBB，LVEF<35％的症状性心衰患者；(4)窦性心律，130 ms

ICD的二级预防适应症为[1]：二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动(室颤)或伴血流动力学不稳定的室性心动过速(室速)。一级预防适应症为[1]①缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心

肌梗死后至少40d及血运重建至少90 d，预期生存期>1年：LVEF<35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD植入，减少心脏性猝死和总死亡率；LVEF<30％，NYHA心功能I级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率；②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年：LVEF<35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率；LVEF<35％，NYHA心功能I级，可考虑植人ICD。

但CRT和ICD治疗仍然需要注意三方面的内容。1、两者均强调需在规范的优化药物治疗3个月基础上，再进行适应症评估；2、两者均强调对预后生存的评估，CRT在上述适应症基础上要求最近1个月无心衰事件住院且逾期生存＞6个月；ICD治疗强调预期生存＞1年；3、符合CRT适应症的患者中，仍有约50％对治疗反应差；ICD仅为预防猝死的治疗手段，并无改善心功能的作用。

因此，心力衰竭器械治疗仍需在规范化药物治疗的前提下，根据患者具体情况，谨慎评估适应症，进而做出临床决策。

4、心脏移植和左心室辅助装置

心脏移植是治疗终末期心力衰竭最有效的手段，能够显著改善心力衰竭患者预后。中国医学科学院阜外医院已开展700余例心脏移植，1，3，

5和10年生存率分别为93.4％，90.5％，85.8％和72.4％。近年来心脏移植发展较快，已有超过30家中心具备心脏移植资质，中国内地每年心脏移植数量在200－300例之间，但较欧美国家仍然存在较大差距（＞4000例/年）。

临床实践中，临床医生对心脏移植的重视程度不够，致使较多终末期患者因出现肺动脉高压、多器官功能损害等原因，失去接受心脏移植改善预后的机会。对于终末期难治性心力衰竭患者，应及时联系心脏移植团队并开展心脏移植术前评估。

心脏移植候选者筛选中应注意以下几点：1、心力衰竭进入终末期的是指在纠正心力衰竭可逆因素、优化药物治疗且无法接受其他内科、外科治疗的前提下，仍出现反复心源性休克、血管活性药物依赖、预期1年生存率＜80％的情况[4]；2、不可逆的肺动脉高压、肾功能不全、严重的肝功能损害等为影响心脏移植预后的重要危险因素[5]，临床医师应在终末期心力衰竭患者出现上述并发症前及时联系心脏移植团队进行全面评估。需要指出的是，近3年接受心脏移植的终末期心脏移植患者，80％以上在既往治疗过程中未接受β受体阻滞剂/ACEI/ARB治疗或剂量未达标，仅20％在病程中接受了规范化药物治疗，这也进一步反应了我国心力衰竭药物治疗的规范性亟待进一步提高。