心理咨询初诊接待表

. 来访者姓名 来本中心 咨询日期 性 别 年 龄 咨询师姓名 1、来访者自我效果评估： 2、咨询师效果评估： 3、第三方（亲朋）效果评估： 4、心理测评前后结果对比评估： 5、社会功能方面效果评估： 咨询效果评估报告： 来访者签字： 心理咨询师签字： 年 月 日

表3－1

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咨询终结报告表

年 月 日

来访者姓名 来本中心 咨询日期 性 别 年 龄 心理咨询师姓名 咨询师心得： （通过这一案例的咨询，有哪些经验和改进的地方、有什么启迪） 心理咨询师签字： 年 月 日

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表4－1

来访者咨询效果巩固与追踪一览表

年 月 日

来访者姓名 来本中心 咨询日期 年月日/星期 第一 次 第二 次 第三 次 第四次 性 别 年 龄 心理咨询师姓 名 咨询效果巩固与追踪记录 / / / / 整理范本

. 咨询效果 综合评述 心理咨询师签字： 年 月 日

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