表1—1
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心理咨询初诊接待表
年 月 日 来访者姓名 文 化 程 度 联 系 电 话 接待咨询师 姓 名 手 机: 性 别 婚 否 年 龄 QQ号: 来访者主诉: 生理症状: 心理症状: 社会功能: 病程(病史、家族遗传史、咨询史): 心理测评(详见表1-3):
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表1-2
第三方调查表
年 月 日
来访者姓名 来本中心日期 性 别 接待咨询师姓名 年 龄 整理范本
. 1、生理功能状态: (1) 睡眠状况: (2)食欲状况: (3)躯体异常反应: A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短;是否有躯体抖、颤现象 B、是否有躯体疾病: 2、心理功能状态: (1)认知方面(感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力) (2)情感方面(焦虑、抑郁、恐惧) (3)意向行为(是否有自杀倾向、回避行为或异常行为) (4)兴趣(理想、信念、价值观、性格) 3、社会功能状态: (1)学习方面: (2)工作方面: (3)人际交往: 注:第三方是指:来访者的亲朋好友。 表1-3
心 理 测 量 表
年 月 日
来访者姓名 性别 整理范本
年龄 . 来中心日期 接待咨询师姓名 根据来访者的情况,可选择下列相应的心理测量方法 1、人格则试: (1)MMPI( ) (2)EPQ ( ) (3)16PF( ) 2、症状自评量表 (1)SCL-90( ) (2)SAS ( ) (3)SDS ( ) 测评结果: 接待咨询师签字: 年 月 日 表1-4
接待心理咨询师与来访者会谈记录表
年 月 日
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. 来访者姓名 性别 来本中心日期 会谈范围及内容: 年龄 接待咨询师姓名 1.历史情况: (1) 疾病史: (2)精神病史: (3)家族遗传病史: (4)心理咨询史: 2、现在情况: (1)婚姻家庭状况: (2)本人的生理状况: (3)心理状态(知、情、意、行;性格、人生观、价值观) 3、社会性功能(学习、工作、人际关系) 4、病因分析: (1)生理因素(性别、年龄、睡眠状况、食欲状况) (2)心理因素(知情意行、人格) (3)社会因素(家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系)
表1-5
心理咨询师的观察情况表
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心理咨询初诊接待表
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