心力衰竭合并高血压

心力衰竭合并高血压

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，是目前心血管病领域的巨大挑战。心力衰竭在我国发病率逐年增加，而高血压是导致心力衰竭发生、发展最重要的原因之一。降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少高血压合并心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善预后。

高血压是心力衰竭的常见病因

Framingham心脏研究20年的随访结果表明：心衰发生的归因风险中高血压最高，超过了心梗、冠心病和糖尿病，是导致心衰最常见原因。我国心力衰竭住院患者15年的病因趋势分析发现，近15年我国心衰的主要病因也由瓣膜病转变为高血压。有研究证实收缩压是心力衰竭的独立危险因素。根据不同收缩压水平分为4组，平均随访10年，和 SBP<120 mmHg组相比，SBP>160mmHg组其心衰风险比为2.60 (95％ CI 1.85-3.64; p<0.001)，说明高血压可增加心衰发生率2~3倍。

心衰合并高血压的降压策略

过去20年间，β受体阻断剂、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的规范

使用，使心力衰竭的病死率降低50％~80％。心衰A阶段应根据指南指导的降压方案来预防心衰的发生。噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB作为初始选择药物，可单独或联合使用。心衰A阶段的推荐在心衰B阶段仍然适用。目前的证据证实ACEI和β受体阻断剂可以改善心衰B阶段的心室重构，降低死亡率和致死率。长期的抗高血压治疗可以减少A阶段进展为B阶段，B阶段进展为C阶段的风险,一些大型的对照研究也证实了积极的控制血压可以将心衰的风险减少50％，控制高血压预防发展为心衰是非常必要的一步。

2018版中国心力衰竭指南指出：长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%。根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生。对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在130/80 mmHg以下。强调针对不同阶段的心力衰竭患者，血压的管理是不一样的。在心衰失代偿期，靶血压值并非越低越好。在重度左心室收缩功能障碍(LVEF＜30%)的患者（可能处于心衰恶化C阶段或D阶段），其血压和心衰死亡率之间呈线性关系，即血压越低死亡率越高，故不应将心功能较差患者的血压降得太低。因此，针对慢性心衰患者合并高血压患者的血压管理，应关注其心衰的发展阶段，而不能一概而论。

心力衰竭合并高血压药物治疗原则

根据2018版中国心力衰竭指南和高血压指南，可以看到降压治疗和

心衰治疗中包括共同的药物，这些药物成为慢性心衰合并高血压患者的基础用药，包括利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂、RAS抑制剂和β受体阻滞剂。推荐采取联合治疗，ACEI/ARB与β受体阻滞剂联用，或ACEI/ARB与β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。

另外，新指南更新的一大亮点推荐沙库巴曲缬沙坦。研究显示，与奥美沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦可以显著降低老年高血压患者的中心动脉收缩压和脉压，其中夜间血压下降更明显。沙库巴曲缬沙坦比较依那普利可进一步降低慢性心衰患者的心血管终点事件及死亡或者住院的发生率。因此，沙库巴曲缬沙坦成为心力衰竭合并高血压患者的治疗药物。

噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）作为初始选择药物，可单独或联合使用。此外，在心衰A阶段的推荐在心衰B阶段仍适用，ACEI和β受体阻滞剂均可改善心衰B阶段的心室重构，降低死亡率和致死率。同时，长期降压治疗也可以延缓心衰的恶化。对于射血分数下降心衰（HFrEF）的C阶段心衰患者：应接受指南指导的药物治疗,包括利尿剂、ACEI（若不能耐受ACEI可选择ARB）/沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂。若血压仍不达标，加用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯可能有效。

药物治疗注意事项

1.小剂量起始逐步递增。由于需要ACEI或ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压或心力衰竭恶化。因而，可以从小剂量（ACEI或ARB或由1/4常规剂量、β受体阻滞剂或由1/8常规剂量）起始，每1～2周递增1次剂量。调整至靶剂量或合适剂量后，应坚持长期服用，避免突然停药。

2. β受体阻滞剂的使用。需达到目标剂量或最大耐受剂量。起始剂量宜小，递增速度宜慢。静息心率是评估β受体有效阻滞的指标之一，通常将静息心率控制为55～60次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。β受体阻滞剂使用的起始剂量过大和剂量递增过快常导致心力衰竭恶化。如服用β受体阻滞剂过程中出现心力衰竭恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留；亦可暂停递增剂量或延长递增剂量的时间间隔，或退回前一剂量；尽量不停药，维持β受体阻滞剂治疗。如心率＜55次/分且伴有明显的眩晕乏力，或出现二度以上房室传导阻滞，则应减量或考虑停药。

3.金三角药物治疗。ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合治疗能够进一步降低心力衰竭患者的死亡率和住院率，新的金三角策略中则包含沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂的联合，三类联合已成为射血分数降低心力衰竭患者的基本方案，但应避免同时使用ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂。

4. 避免肾功能恶化。尤其对于使用ACEI、ARB或沙库巴曲缬沙坦及

利尿剂者，应监测血肌酐和血钾水平，观察血肌酐和血钾水平是否发生变化。不建议ACEI＋ARB用于降压治疗。血肌酐水平＞221μmol/L或eGFR＜30ml/min?1.73m2，不宜使用醛固酮受体拮抗剂。

5. 监测血钾。应注意监测血钾水平变化。患者进食不佳以及使用大剂量袢利尿剂时，应注意避免发生低钾血症；联合使用RAAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂时，应注意防治高钾血症，尤其对肾功能受损患者。血钾水平＞5.5 mmol/L时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平＞5.5 mmol/L则停药。