受控文件号：
曳引驱动电梯
年 度 自 检 报 告
报告编号 登记编号
使用单位 自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说 明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的维修保养单位的年度自行检查。 2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1号和第2号修改单）
TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》 TSG08-2017《特种设备使用管理规则》 电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
基 本 情 况 和 技 术 参 数 及 年 度 自 检 报 告
使 用 单 位 联 系 地 址 设备使用地点 安全管理员 使用单位 组织代码 制 造 单 位 改造单位 邮 政 编 码 单位内编号 联系电话 维保联系人 及电话 制 造 日 期 年 月 改造日期 年 月 设备品种 □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 机房设置 □有机房 □无机房 型号 产品编号 kg 额定速度 层 站 门 控制方式 m/s 额定载重量 层站数 □信号 □集选 □并联 □梯群 □其它 曳引机编号 控制柜编号 该电梯按照TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》及电梯使用维护说明T7001-2009自 书的要求进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG （含第1号和第2检 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》结 号修改单）的规定，自检合格。 论 检验： 审核： 维保单位（盖章） 年 月 日 □本检验年度电梯轿厢未装修或已装修但电梯轿厢质量变化未超过相关要求 备注
使用单位资料自查表
项目 文件资料内容 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用登记证 见证材料 审 查 结 果 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以 及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书） (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，制造、安装、改造和重大修理资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告； 变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大修理资料（改造或重大修理许可证和告知书；改造或重大修理的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大修理质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 应急救援演习记录；运行故障和事故记录 使 用 单 位 资 料 B (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章 制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯运行管理规章制度 电梯钥匙使用管理制度等 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养维保合同编号： 合同 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 (5)电梯司机（医院病床电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证 管理人员证号： 电梯司机证号： 自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1号和第2号修改单）的规定。
项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日 维保单位自检项目表
序 号 自 检 项 目、内 容 与 要 求 自 检 结 果 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房或 者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；②梯子必1C 须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，1 ※1.1 其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或机房者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手 机 通道和通2C (2)通道应当设置永久性电气照明 道门 房 (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于3C （机 器 1.80m，并且门不得向房内开启。门上应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧有下述或者类似的警示标志：“电梯机器——危险 未经允许禁止入内” ※1.2 机房(机器设备间)设有永久性电气照明；在靠近入口(或多个照明、4C 设 入口)处的适当高度设置一个开关，控制机房(机器设备间)照明开关 照明 备 1.3 主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明主 5B 和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警间） 开 装置的供电电路 关 6B 7B 及 相 关 8B 设 1.4 驱 动 主 机 (1)驱动主机工作时无异常噪声和振动 (2)曳引轮轮槽不得有缺损或者不正常磨损；如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，进行曳引能力验证试验 (3)制动器动作灵活，制动时制动闸瓦(制动钳)紧密、均匀地贴合在制动轮(制动盘)上，电梯运行时制动闸瓦(制动钳)与制动轮(制动盘)不发生摩擦，制动闸瓦(制动钳)以及制动轮(制动盘)工作面上没有油污
最新电梯年度自检报告(2017版)
