成功救治急性百草枯中毒并发肺纤维化、纵隔气肿、皮下气肿一例 Successful treatment of one
case after acute paraquat intoxication complicated with pulmonary fibrosis, mediastinal emphysema and subcutaneous emphysema 周亚东 史继学 赵爱华 李永生 山东省泰山
医学院附属医院急诊医学科 山东省临床中毒研究重点实验室 山东，泰安，271000 Abstract:With the wide
use of paraquat in the world, paraquat intoxication has become one of the most common pesticide intoxication. Paraquat can damage many organs involving the lung, liver, kidneys
and other organs.It can cause multiple organ dysfunction
syndrome (MODS), especially the lung which is the main target organs, because it can lead to \injury (ALI) to acute respiratory distress syndrome (ARDS). Lung fibrosis is a major cause of death in patients with paraquat intoxication, and the fatality rate is as high as 50% ~ 70%. Paraquat causing pulmonary fibrosis is very common, which also can cause pneumothorax ,mediastinal emphysema, subcutaneous emphysema in many cases, but most patients with these complication
ended
in
death.This
report
analyzed
retrospectively one case with these complication successfully
treated in our department in 2013 . Key words: paraquat；
intoxication；pulmonary fibrosis；mediastinal emphysema； subcutaneous emphysema 随着百草枯在农业生产领域的广泛应用，百草枯中毒已经是最常见的农药中毒之一。百草枯毒性大，中毒后可累及肺脏、肝脏、肾脏等多个脏器，严重时可导致多器官功能不全综合征(MODS)，其中肺是主要靶器官，可导致“百草枯肺”，早期表现为急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，后期则出现肺泡内和肺间质纤维化，是百草枯中毒患者致死的主[1]要原因，病死率高达50％～70％。百草枯中毒造成肺纤维化十分常见，导致纵隔气肿、气[2-4]胸、皮下气肿近年来也时有报道，但多数患者以死亡或放弃抢救告终，成功救治病例在临床十分少见，现对我科2013年成功救治的1例急性百草枯中毒患者进行回顾性分析。 [关键词]百草枯，中毒，肺纤维化，纵隔气肿，皮下气肿 1.入院情况： 患者李某，男，26岁，既往抑郁症病史2年，因“口服百草枯农药100ml未经治疗10天”，出现口腔咽喉部肿痛伴吞咽困难、胸闷气促伴呼吸困难，送来我院，入院体检：T36.7℃ P112次/分 R37次/分 BP136/87mmHg，SPO284%，神志清，精神萎靡，口唇、口腔黏膜、舌体、咽部肿胀、糜烂，双肺呼吸音粗，胸部CT示：纵隔气肿；颈部、肩背部软组织积气；双肺弥漫性间质改变。同时合并低氧血症（61mmHg）、低蛋白血症（29g/L）、低钠血症（131mmol/L）、肾功能损害（尿素12mmol/L肌酐116umol/L）。以下为入院时2013/04/05胸部CT图像：
2.治疗经过 2.1入院后治疗措施： ①肾上腺糖皮质激素抗
炎症反应（10mg/Kg/d，后逐渐减量）；②依达拉奉抗氧化;30mg静脉滴注；③大剂量氨溴索抗肺纤维化，15mg/Kg/d；④湿润烧伤膏（美宝）保护口腔创面、康复新液促进粘膜愈合；⑤保护肝肾功能（异甘草酸镁、还原性谷胱甘肽）、营养支持治疗；⑥中药汤剂治疗；⑦保护性氧疗，曾给予间断吸氧。 2.2以下为不同时间点胸部CT征象（从气管分叉层面开始每隔3层取一张图片）： 入院后第7天（2013/04/12）胸部CT表现 影像学诊断：1、双肺多发实变、间质纤维化；2、纵隔、颈根部软组织积气；3、双侧胸腔少量积液。 入院后第14天（2013/04/19）胸部CT表现
影像学诊断：1、双肺肺组织实变；2、纵隔、颈根部积气；
3、胸膜增厚，胸腔积液。 入院后第21天（2013/04/26）胸部CT表现 影像学诊断：1、双肺大片肺组织实变，散在肺大泡；2、纵隔、颈根部、右侧胸壁软组织积气；3、胸膜增厚，胸腔积液。 入院后第31天（2013/05/06）胸部CT表现 影像学诊断：1、双肺大片肺组织实变，散在肺大泡，较4.26无变化；2、纵隔、颈根部、右侧胸壁软组织积气；3、胸膜增厚，胸腔积液。 入院后第44天（2013/05/19）胸部CT表现 影像学诊断：1、双肺多发肺实变，以肺间质改变为主；2、右侧气胸，纵隔气肿；3、胸膜增厚，胸腔积液。 入院后第68天（2013/06/12）胸部CT表现
影像学诊断：1、双肺多发肺实变，面积减小；2、双侧气
胸，较5.19积气量减少；3、胸膜增厚，胸腔积液。 出院时（2013.4.5--2013.6.13）患者病情明显改善，能自行下床活动，无明显胸闷、心悸等症状，纵隔气肿消失、气胸积气量减少、动脉血氧分压80mmHg。 出院后14天（2013/07/01）胸部CT表现 影像学诊断：1、双肺多发实变、间质纤维化；2、双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液，较前片减少。 出院后3个月（2013/10/02）胸部CT表现 影像学诊断：1、双肺多发实变、间质纤维化，较前片减少；2、双侧胸膜增厚。 出院后6个月（2014/01/02）胸部CT表现 影像学诊断：1、双肺多发实变、间质纤维化，较前片略减少；2、双侧胸膜增厚。
2.3
病例特点： ①本患者未经洗胃、导泻、灌肠、血液净化等
排毒治疗，毒物吸收完全，能更好的反映百草枯中毒的损害过程。②入院时肺渗出性损害明显，合并有电解质紊乱、低蛋白血症、肾功能损害，症状典型。③患者先后出现纵隔气肿、气胸、肺渗出性改变和肺纤维化变等肺损伤，病情重，病程长。④治疗效果好，现患者生活能自理，并能完成爬楼等活动，春节后已经到单位工作。 3讨论： 3.1
百草枯中毒机制 肺脏
可被肺Ⅰ型、
是百草枯蓄积的主要器官，肺脏中毒物的浓度比血浆中高出10-90倍，因为PQ
Ⅱ型肺泡上皮细胞和Clara细胞通过多胺摄取系统主动转[5]运而摄取到细胞内，由还原型辅酶Ⅱ(NADPH)辅助的单电子还原为自由基，
然后再与分子氧形成超氧阴离子，经超氧化物歧化酶(SOD)形成过氧化氢，进一步-形成毒性更高的羟自由基(OH)。除氧自由基造成的损伤外，百草枯还可造成DNA损伤和线粒体损伤导致的细胞凋亡、炎症反应
所致的全身损伤和肺脏、肝脏、肾[5]脏等重要脏器损伤。患者早期多死于急性呼吸窘迫综合症或多脏器功能衰竭，患者可表现为肺水肿、肺出血，多合并肝、肾功能衰竭，晚期患者多死于肺纤维化和呼吸衰竭。少数患者并发气胸、纵隔气肿，此类患者大多死于呼吸衰竭，本患者入院时即并发皮下气肿、纵隔气肿、肺水肿、肝肾功能损害、低氧血症等并发症，经我院积极治疗患者生存。
3.2纵隔气肿、
皮下气肿原因 关于纵隔气肿、皮下气肿形成的原因目前的观点认为主要三种可能性：食
[7]管破裂、气管破裂、肺泡破裂。
3.2.1食管破裂:对于消化道摄入毒物者，患者会出现口
腔、食管黏膜糜
腔咽喉部烧灼感、胸骨后及上腹部疼痛等症状，查体可见患者百草枯对消化
烂溃疡，说明口道粘膜具有直接刺激及腐蚀作用，可造成消化道粘膜充血、水肿、溃疡，甚至
穿孔的发生。另外中毒后剧烈的呕吐、反复洗胃导致的机械性刺激也会加重消化道损伤甚至消化道穿孔，当空气经食道穿孔处进人纵隔即可形成纵隔气肿，严重时发生皮下气肿。同时有学者观察到百草枯中毒患者食管黏膜脱落现象，均证实百草枯对食管粘膜的损伤。但仍无学者明确观察到食管破裂的病例，且如果食管破裂后患者进食后可出现胸膜腔内感染，本病例发病后一直进食流质，并没有出现纵隔内感染或胸膜腔内感染。
3.2.2肺泡破裂:百草枯中毒可引起肺泡内渗出和肺泡、肺间质纤维化导致肺泡
的顺应性下降，甚至是肺泡结构的改变，由于肺泡张力增高和剪切力的作用会导致部分肺泡破裂，气体会沿支气管血管鞘向纵隔扩散，形成纵隔气肿，如果气体进人颈部、面部、胸部及腹部皮下组织则导致皮下气肿，所以并发纵隔气肿患者大多存在气胸，本患者也不例外；同时近年来在我院治疗的多例急性百草枯中毒患者在行气管插管机械通气时，往往会出现气胸及皮下气肿，原因为高PEEP造成肺泡内压力升高导致肺泡破裂，故笔者认为本患者出现的纵隔气肿、皮下气肿 [2,8]原因为肺泡破裂。目前许多学者更倾向于本观点。
3.3.3气管破裂:患者在服毒过程中、服毒后呕吐时、洗胃时会有不同程度的毒
物误吸人气道，毒物会对粘膜造成腐蚀，轻者会出现粘膜水肿、溃疡，严重者会出现气管、支气管的穿孔可能。但检索文献后未见明确气管破裂病例报道。
由于急性百草枯中毒病死率高，目前尚缺乏特效
解毒剂，多数中毒患者生存时间短，并发纵隔气肿的患者更增加了死亡风险，提示预后极差，所以早期识别和早期处理纵隔气肿更加重要，本病例提示对于急性PQ中毒患洗胃时谨慎操作、避免暴力，对出现胸痛、气促、呼吸困难者，及时复查胸部CT，警惕气胸、纵隔气肿的可能，同时对实施机械通气患者避免平台压过高，如出现气胸或纵隔气 肿及时
处理，必要时给予胸腔闭式引流或于胸骨上切迹处做切开引流排气减压，缓解症状和提高生存率。 参考文献 [1]中国医师协会急诊医学分会，急性百草枯中毒诊治专家共识2013，中国急救医学，2013,33:484-489 [2]李红岩，卢应，霍菲菲等，百草枯中毒并发自发性气胸和纵隔气肿及皮下气肿1例，临床急诊杂志，2014,15:239-240 [3]钱朝霞，高中和；百草枯中毒并发纵隔气肿4例的临床诊治，淮海医药，2001， 19:309-310 [4]杨俊，郭小刚，陈麒麟；百草枯中毒致自发气胸、纵隔及皮下气肿一例，海南医学，2014,25:139-140 systems
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EM-227 - 成功救治急性百草枯中毒并发肺纤维化、纵隔气肿、皮下气肿一例- 史继学
