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编号：
施工自检报告使用单位：设备代码：设备类别：设备品种：出厂（或改造）编号：
安装地点：制造（或改造）单位： 施工单位：施工类别：曳引驱动电梯
（据特种设备目录） （曳引与强制驱动电梯）
（例：曳引驱动乘客电梯）
（填安装、改造、重大修理中的一种）
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2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSGT7001-2009
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出；
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“ 并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期
=”，在其上方书写正确内容，
或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项 目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第 单等法规、标准制定。
1号、第2号修改
说
明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
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电梯型号：
制造（改造）单位： 额定载重量: 层站门数：
kg 层
站
门
电梯施工质量证明书
编号：
出厂（改造）编号： 制造（改造）日期： 额定速度:
m/s
mm×深
mm
轿厢尺寸（净）：宽
控制方式： □手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制；
□ 按钮控制；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制
施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 施工合同编号： 施工单
位：
年
施工地点：
联系电话： 月
日
竣工日期：
年
月
日
开工日期： 使用单位： 使用单位地址：
联系人/电话：
该电梯施工质量符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电
梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。
自检结论：
合
格
检 验 人 员（签字）：
审 核 人 员（签字）：
施工单位（盖章） 制造单位（盖章）
年 月 日 年 月 日
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（一）技术资料检查
编号：
见证材料 自检 项 资料内容
结果 目 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应许可证号：
1.1 参
制 数
证书编号： 造
(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受
资
检电梯
质量证明文件编号： 料
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产
品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有
电子元
件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、
轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱
动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃门
（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参 数（如直径、数量），并且有电梯整机制造单位的公章或
轿厢意外移动保护型证号： 者检验
专用章以及制造日期；门锁型试证号：
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全
限速器型试证号：
电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢
安全钳型试证号： 上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动
主机、控制柜、层门和玻璃门（如果有）的型式试验证书，以
缓冲器型试证号
及限速器和渐进式安全钳的调试证书；
安全电路型试证号：
上行超速保护型试证号:
驱动主机型试证号：
控制柜型试证号：
限速器调试证编号：
渐进式安全钳调试证编号：
动力电路图号：
电气安全装置电路图号：
(5) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 安装使用维护说明书
安装许可证号： (6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保
养和应急救援等方面操作说明的内容 告知书编号： 1.2 (1)安装许可证和安装告知书， 许可证范围能够覆盖所施工电
方案编号：
安 梯的相应参数
装
作业人员证书编号：
资 (2)施工方案，审批手续齐全 料
(3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 机房或机器设备间布置图号：
井道布置图号：
（ 4）用于安装该电梯的机房(机器设备间）、井道的布置图或
者土建工程勘测图、有安装单位确认符合要求的声明和公章或
者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空
施工过程记录编号： 合格 间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达
的空间等满足安全要求；
(5) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全
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施工自检报告范本
