完整病历
姓名:李少华 性别:女 年龄:47岁 籍贯:湖南省衡阳县 职业:务农 民族:汉族
婚姻:已婚 住址:湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组 住院号:499369 科室:神经外科 床号:37床 病史陈述者:患者本人 入院时间:2011年 07月19日03时30分 记录时间:2011年 07月19日21时30分 主诉:因硬物击伤头部9小时余入院。
现病史:患者家属诉患者07月18日晚6时左右被硬物击伤头部,当时
患者感头痛,无昏迷,无呕吐及抽搐,头皮有裂伤并活动性出血,急送衡阳县人民医院诊治,给予清创缝合、破伤风等对症治疗,术后给予抗炎止血等治疗,行头颅CT示右侧颞顶硬膜外血肿,为求进一步治疗,逐来我院急诊科,以“脑血肿”转入我科。患者起病以来,持续头痛,无呕吐。
既往史:体质一般,高血压病史2年余,在家一直服药(具体不详),慢性支气管炎及胃病史近10年,否认“肝炎”等病史,否认“糖尿病”“心脏病”等病史,无输血史,无药物过敏史,预防接种史不详。
系统查询:
呼吸系统:稍有咳嗽、咳痰,有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。 循环系统:无胸前区疼痛,有头昏、头痛,无晕厥史。
消化系统:有反酸、嗳气,既往有腹痛病史,无腹泻、呕吐、黑便史。 泌尿系统:无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
完整病历(二)
代谢及内分泌系统:无多饮、多尿、多汗、怕热史,智力、性格、皮肤、性欲无明显改变。
神经系统:无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统:无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍 。
个人史:生于原籍,无外地久居史,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒等不良嗜好,否认重大精神创伤史。
月经史:12岁 3-4天/28-31天 2011年7月12日,既往月经规律,经量正常,白带正常。
婚育史:适龄结婚,G2P2,均顺产,配偶及子女均体健。
家族史:否认家族遗传病史及特殊传染病史,家族中无特殊病史可询。
体 格 检 查
T 36.8 ℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 110/70 mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,检查合作。 皮肤:温度正常,湿润、弹性正常,无黄染,无出血点、蜘蛛痣及皮疹。 淋巴结:浅表淋巴结无肿大。
头部:头颅五官大小形态正常,可见绷带环行包扎头,敷料干燥,右侧顶结节见约6.0cm皮肤裂伤(已在外院清创缝合),余无压痛及肿块,头发色黑,有光泽,分布均匀。
眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,巩膜无黄染,角膜透明。瞳孔等大等圆,约2.5mm,对光反射灵敏。调节反射存在。 耳:外耳道无流脓,听力正常,乳突无压痛。
鼻:无鼻翼煽动,无鼻中隔弯屈,鼻腔通畅,无异常分泌物。
口腔:无特殊气味,唇无发绀,牙齿排列整齐,无红肿溢脓,舌居中,咽不红,扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。
颈部:气管居中,颈抗(-),甲状腺无肿大,颈静脉无充盈,肝颈回流征阴性。 胸廓:胸廓大小正常,双侧对称,肋间隙无明显增宽或变窄,胸壁无压痛,
完整病历(三)
无静脉曲张,乳房无硬结,无皮下捻发感。 肺
望诊:呼吸运动双侧对称,呼吸自如,节律规则。 触诊:呼吸运动对称正常,语音震颤对称,无胸膜摩擦感。
叩诊:叩诊清音,右肺尖宽3cm,左肺尖宽4cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间,两肺下界移动度约2cm。 听诊:双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性罗音,无胸膜摩擦音。 心脏
望诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。未见抬举样搏动
触诊:心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感 叩诊:心浊音界如下所示:
右侧 (cm) 肋间 左侧(cm) 2 Ⅱ 3 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5.5 - Ⅴ 8 锁骨中线距前正中线8.5cm,心脏无扩大 听诊:心率86次/分,节律整齐,心音正常。
血管检查:桡动脉搏动两侧相等,无脉搏短促,脉率86次/分,未见毛细血管搏动,无枪击音及杜氏双重音. 腹部
望诊:腹平,未见腹壁静脉曲张。
触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及。 叩诊:腹部呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区、双肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音4次/分,无震水音及血管杂音。
完整病历(四)