胆道结石病治疗最新进展
胆管结石病是我国比较常见的胆道疾患，由于其发病机制不完全清楚，导致预防和药物治疗效果不明显，大多需要手术治疗，而术中情况往往较复杂，常伴有胆道狭窄，造成术后复发率和再手术率较高，因而成为胆道外科很棘手的问题。近年来，随着科学工程技术的进步，外科技术的改进，各种腔镜设备及配件被不断的研发和应用，促使临床疾病治疗模式不断的发生变化，逐渐由手术有创治疗转向腔镜微创治疗，治愈疾病的同时尽可能的减少机体创伤和保留器官功能。但任何事物都有其两面性，优缺点并存，需扬长避短，取其利而避其害。任一手术治疗方式都有其特有的优越性亦有其不能取代其它手术方式的地方，只有在对患者进行准确的术前评估后选择最适合的手术方式，多种方式有机结合，才能取得最好的治疗效果。现就如今的胆道结石病治疗方面的情况进行一点总结和归纳。 1 胆道结石的术前评估
由于很多胆道结石的治疗较为困难，而且其预后主要决定于首次治疗疗效，因此对于胆道结石的术前评估是十分重要的。特别是对一些病情较为复杂的病人，更应对病人的病情进行全面的了解，包括：是否存在多个部位的结石，如胆囊结石合并胆总管结石、肝左叶结石合并右后叶结石等；是否合并胆管狭窄与扩张且部位如何；是否合并肝段（叶）纤维化：是否合并癌变；是否
存在肝功能严重损害等。这些都将影响治疗方式的选择。 1.1影像学检查是据顶治疗方式的重要方面，腹部B超以其便捷无创成为胆石病的首选检查。B超对胆囊结石的敏感性和特异性均可达到97%以上，准确率可达到98%，是目前诊断胆囊结石最主要的影像依据。B超对肝内胆管结石的诊断准确率也可达90%以上。由于受到十二指肠的影响，对胆总管下段得显示不甚满意，有时无法明确是否合并胆总管结石。B超的缺点是不能为临床医生提供直观全面的影像学资料，因此其作用仅局限于单纯胆囊结石的诊断。
1.2明年前只有少数胆道结石伴黄疸病人尤其低位胆道梗阻者需与恶性肿瘤或者胆管末端炎性狭窄等相鉴别。现有影像检查对壶腹周围肿瘤的确诊率都很低，若借助十二指肠镜行内内镜下逆行胰胆管照影（ERCP）检查则确诊率就会大大提高。ERCP可直视下发现十二指肠乳头肿瘤并可取活检病理、胰头癌所致“双管征”、低位胆管肿瘤所致胆管截断征、“鼠尾”征及充盈缺损征及肝内胆管“树藤”样扩张影像。以上影像特征有助于壶腹周围肿瘤的诊断。若病人不能耐受手术则可行ERCP/胆道金属支架置入术以达到内引流减黄姑息治疗的作用。若胆管末端炎性狭窄段短，位于肠壁内者行EST或气囊扩张以解除狭窄梗阻，避免了开腹手术治疗。可见，十二指肠镜ERCP检查具有诊断和治疗的双重作用[1]。
1.3磁共振胰胆管成像（MRCP）是另一无创检查，目前已逐
渐成为肝内、肝外胆管结石的重要诊断手段，并有取代内镜下逆行胰胆管照影（ERCP）的趋势。有报道称MRCP对诊断胆总管内泥沙样结石和直径 EST有一定的并发症，发生率为2.0%—8.5%，各家报道相差较大。主要有出血、穿孔、急性胰腺炎、化脓性胆管炎及结石嵌顿等。有关并发症及手术风险的处理可以通过术前认真仔细准备，充分知情告知，术中小心操作，术后密切观察，内外科密切合作，及时处理有关问题等措施，来化解和消除有关风险[5]。
2.2腹腔镜联合胆道镜胆总管切开胆道取石（LCBDE）：随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜胆总管探查术逐渐发展起来，至今已历时十余年。与开腹手术相比， LCBDE 具有创伤小、疼痛轻、出血少、胃肠功能恢复快、住院时间短和并发症少等优点。与EST相比，LCBDE保留了Oddi括约肌的完整性，避免了因Oddi括约肌切开带来的远期并发症。治疗胆总管结石， LCBDE较传统开腹手术更合理、有效，对合适病例应为首选。不过最终选择哪一术式仍需具体分析病情并根据术者腹腔镜手术技巧、内镜操作熟练程度而定。对合并肝内多发结石、上腹部手术史、腹腔粘连严重、结石嵌顿、十二指肠乳头严重狭窄或怀疑恶变的病人，不可勉强施行，而应果断开腹，以免引起严重后果[6]。LCBDE的取石方式很多：可以盲取，如器械取石、 胆道冲洗、网篮取石等；亦可以胆道镜下直视取石。后者对胆道镜操作的要求较高，但是降低了取石的盲目性，而且可以取出肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管内的
结石。
T形管设置不当是术后取石失败的一个重要原因。所以在手术我们认为T管窦道的标准要求应总结为“粗、短、直”三个字， 以利于取石，即要求术者在手术中选择T 管的内径尽可能粗大，与胆总管内径相符， 放置的 T 管长臂应与胆总管垂直， 在距腹壁的距离最短处引出体外， 这样术后进镜时才能既易进入肝内胆管又易到达胆总管下端[7]。
目前胆总管一期缝合技术尚无统一指征，不同作者的经验不同，其标准也各异。有学者认为可分为以下两种情况，第一， 如胆管内结石较少， 结石没有嵌顿， 胆道镜取石顺利，对胆总管下端操作轻， 取完结石后采用一期胆管缝合不放T管， 但需要放腹腔引流， 术后2～3 d拔除。第二， 如果胆管下端结石嵌顿取石过程困难， 或结石多取石时间长， 胆管下端水肿， 取净结石后胆总管内放T管引流同时放腹腔引流管[4]。严格把握指征一般不会导致胆总管狭窄，但LCBDE后部分患者存在不同程度的胆漏，原因有：①胆道镜反复取石刺激 Oddi’s括约肌，使其术后痉挛或充血水肿 ，胆道压力增高；②腹腔镜下胆道缝合严密程度还达不到开腹手术水平[8]。若出现胆漏应及时行鼻胆管引流术（ENBD），多可避免腹膜炎的发生。ENBD的作用综合起来为：术前使用可改善患者全身情况，利于胆道减压；术中作为胆总管切开的标志物；术后作为胆总管支架引流胆汁，降低胆道内压力，减少胆瘘发生[3]。有的医院在缝合前放置胆道支
架，亦不失为可尝试的方法之一。
2.3腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查取石（LTCBDE）： LTCBDE主要应用于一些胆囊结石合并胆总管结石的病人，在行腹腔镜切除胆囊后，利用胆道镜通过胆囊管这一“废弃”的自然通路完成胆总管的探查取石。其成功实施能够以最小的创伤通过一次操作使病人获得较为彻底的治疗。
LTCBDE的优点在于不切开胆总管，探查后常规方法闭合胆囊管，避免了胆管缝合所致胆漏和胆管狭窄之虞。手术创伤小，近乎于单纯LC[9]。LTCBDE在具备上述明显优势的同时，同时也存在一些劣势阻碍其普及和发展。因其操作相对复杂，除了需要掌握相应的技术、设备，其中最重要的一点就是并非所有胆囊结石合并胆总管结石病例均适合该术，因此必须强调适应证和禁忌证的掌握。LTCBDE的适应证和禁忌证主要取决与胆道结石的部位、结石的大小及数目、胆囊管的解剖条件。首先是胆道结石部位。文献普遍报道，胆总管结石，即胆囊管汇入部以下的结石为其适应证。其次肝内胆管结石的治疗相当复杂，故无论术前怀疑或术中发现，均为LTCBDE的绝对禁忌证。最后是胆囊管的解剖条件。各种纤细、扭曲、甚至闭塞的胆囊管，以及有一些胆道变异的存在，还有部分病例脆弱纤细的胆囊管会因经胆囊管途径的尝试而撕裂造成汇入部损伤。上述情况均属LTCBDE的相对禁忌证[9]。
3 肝内胆管结石
胆道结石病治疗最新进展-精选文档
