铁路事故案例汇总
X年X月X日,XDF10D0169机车担当X站调车任务。4时50分在进行第8钩“11－10”推进作业时,因调车人员对11道被连挂车辆停留位置不清,“十、五、三车”距离信号显示不及时,接近连挂超速,与停留车辆发生冲突,造成被连挂车辆K135500516侧梁弯曲,构成铁路交通一般D类事故。
(二)事故原因
1、X站调车人员交接班作业不认真,没有对站场停留车情况进行详细交接;在调车作业准备工作中,违反《技规》第227条及《调车作业标准》规定,未提前检查11道停留车位置情况;在现场了望条件不好,不能准确瞧清停留车位置的情况下,臆测作业,就是造成事故的主要原因。
2、调车作业人员违反《技规》第223条、第228条规定,推进车辆连挂时,未能严格按要求显示十、五、三车的距离信号,盲目挂车,就是造成事故的重要原因。
3、车站值班干部违反“三到现场”安全管理制度,对后半夜关键时段调车中存在的盲目臆测惯性违章作业未能及时发现纠偏,对现场安全卡控措施落实上存在的差距盯控不到位,就是造成事故的次要原因。
(三)采取措施
1.各部门、单位要深刻吸取事故教训,强化标准化作业安全管控办法的落实,以提高职工标准化作业为目的,制定有效的重点作业与关键环节控制措施,增加关键时段的控制环节与检查环节,从制度源头上提升安全关键环节的管控力度,进一步细化不同时期各级干部量化任务,强化关键作业、重点时段、关键问题的检查督导,提高现场作业人员作业纪律与作业标准的执行。
2.各级管理人员要严格落实干部“2+1”现场检查卡控制度,强化节假日、交接班、后半夜等关键时段的检查力度,对违章作业必须采取有效的控制手段加以整治,严格落实考核管理制度,切实提升现场作业人员执行标准化的自觉性。
3.车务系统要针对管内站场变化情况,进一步细化完善调车作业安全卡控措施,彻底解决调车作业中有检查无标准、无考核,以及结合
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部存在的问题。特别就是要严格落实交接班作业制度,值班干部必须亲自到场盯控,做好重点工作与重点事项的传达。 四、关于X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例 (一)事故概况
X月x日X时X分,DF4D5715机车在X站进行40904次列车编挂调车作业,6道推进14辆时,轧上移动脱轨器,车辆脱轨,14时05分起复完毕,构成一般D类铁路交通事故。 (二)事故原因
1、调车作业人员在调车作业过程中没有按照《技规》227条、229条规定,确认进路、检查线路、道岔及停留车等情况;在推进车辆调车作业时,没有认真确认前方进路,在调车指挥人确认前方进路有困难时,也没有按照规定指派调车组其她人员确认前方进路,盲目臆测调车作业,就是造成事故的主要原因。
2、车站值班员在编制“调车作业通知单”时未按照《站细》规定填写调车作业计划的内容与要求,下达的“调车作业通知单”记事栏没有将6道有车这一重要内容进行引记;向调车作业人员布置调车计划时没有将6道有始发列车技检作业这一重要内容传达给调车作业人员;在推进调车作业进入有车线时车站值班员未与调车作业人员进行联控,调车安全措施没有得到落实,就是造成事故的重要原因。
3、连结员在推进6道作业时,发现前方危及人身与行车安全,没有发出紧急停车信号,错过防止事故的最后时机,扩大了事态。 (三)采取措施
1、各单位要认真吸取事故教训,举一反三,统筹抓好各项工作。车务系统在重点盯住接发车作业与施工作业安全的同时,要加强安全基础管理,加大惯性违章的整治;
2、各单位要针对今年以来发生的问题,结合季节性安全隐患分析总结本部门安全工作的薄弱点,制定切实可行的安全措施,着重从干部履职、提高管控能力、实现现场作业的有效控制做工作,使各级管理人员真正能沉下身子,发现与解决安全生产的关键问题。
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3、车务系统要针对此次事故暴露出的问题,开展一次调车专项检查,从调车安全管理制度措施的制定完善、干部现场检查考核量化标准、调车作业标准落实等方面逐条逐项进行排查,彻底解决有检查无标准、无考核,以及结合部长期存在的问题。 五、 关于X站调车闯蓝灯严重安全隐患事故案例 (一)事故概况
X年X月X日x时X分,X站利用DF8B0241机车进行调车作业,作业计划为:“1道东、5+59、I道测量、5-59、5+59、6+18、5-18、1-59、II道走行、1+59”。当作业到第4钩“5-59”时,调车列越过关闭的D4信号机进入5道,造成X1至D4间调车进路遗留绿光带,值班员发现后解锁进路,连续2次错误使用道岔区段“故障解”,均未能解锁成功,之后使用“总人解”才将进路解锁。 (二)原因分析
1、连结员违反《技规》第228条“调车作业时,调车人员必须正确及时地显示信号”及《行规》第65条“在设有调车信号机的线路上调车作业时,必须严格按照调车信号机的显示进行”等规定,未认真确认D4信号机的显示状态,盲目作业。
2、车站值班员对9月21日站场5、6道进行联锁改造后,调车作业标准不掌握,未能正确排列调车进路,未认真监视调车列运行状态。
(三)采取措施
1、各相关单位要充分认识此类问题的严重性与潜在隐患,深刻吸取教训,举一反三,引以为戒,牢固树立安全责任意识,严格执行标准化作业,认真落实现场作业安全卡控制度。
2、车务系统要针对此类问题,深刻反思,立即开展一次接发列车与调车作业标准化专项整治活动,杜绝值班员错排进路与调车作业顶红灯或闯蓝灯严重安全隐患的发生。
3、立即开展一次针对站改后新设备的操作方法、应急处置等基本业务技能的培训,提高职工业务素质与操作技能。
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六、值班员误排调车进路开放调车信号,纠正不当盲目变进路道岔中途转换,造成调车作业车辆脱轨铁路交通事故 (一)事故概况
XX年XX月XX日14时45分,XXXXX次列车机后16位热轴,进X站甩车,调车计划为3+16,4-1,3+全开。当4-1后牵出至2号道岔处,车站值班员排列上行回3道进路,误排为进4道的进路,信号开放后发现进路错误,在未通知调车人员的情况下盲目取消,变更进路,造成道岔中途转换,致使前端第一辆前台车进入渡线,后台车进入四股后脱轨,车辆小破3辆,损坏道岔尖轨2根,中断下行线0小时56分!中断上行线1小时32分。 (二) 原因分析
1、车站值班员值班中思想不集中,有章不循,违章蛮干,错排进路后盲目取消,变更进路。
2、站长管理不善,对职工安全教育不到位,安全措施落实不彻底。 (三) 采取措施
1、强化安全意识,转变干部作风。
2、落实干部安全包保责任制,从关键岗位入手抓好超前控制。 七、X站调车站检修设备耽误列车一般D类铁路交通事故的案例
(一)事故概况
X年X月X日,DF4D4244机车担当83801次货物列车牵引任务,X时X分列车运行至X站进站信号移频发码箱处,由于电务人员处理接近轨红光带故障时,未及时恢复该区段移频电源盘电源,造成机车接收不到地面信号,于X时45分站外停车,X时02分开车,机外停车17分,构成一般铁路交通D9类事故。
(二)原因分析
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电务人员在检修X站XJG红光带故障时,作业人员检修设备不彻底,在处理设备故障后没有进行全部试验,造成该区段电码化电源开关未恢复闭合位置,导致XJG移频设备无法启动,没有移频电压输出,地面不发码,机车接收不到地面信号而被迫停车。 (三)改进措施
1、各单位要认真吸取事故教训,高度重视设备的检维修质量,对发生的设备故障必须坚持眼睛向内,认真分析发生的原因,制定有效的整改措施,避免类似问题重复发生。
2、加强检修作业管理,严格设备日常检查、测试,认真盯控检修作业流程、工艺,明确检修人员的责任与范围,严格标准化作业执行,严防漏检漏修。
3、对关键作业、关键环节一定要派责任心强、技术业务能力强的人员进行作业与盯控,确保检修过程及设备质量全面受控。
4、各单位要强化应急响应能力。对发生的事故、设备故障等突发问题,相关单位人员应该立即响应,及时赶赴现场尽快恢复设备,确保设备正常使用。
5、各单位要加强职工日常业务培训,特别要加强非正常情况下应急处置能力的培训,提高应对突发问题的处置能力。
6、各级安全管理人员切实履行好岗位职责,对发生的问题采取果断措施,杜绝人为原因耽误处理、检修时间。
第四部分 货装火灾事故案例
一、关于X站黄磷火灾事故案例
(一)基本情况
X年X月X日X时X分,一辆装有黄磷的棚车(P62K3127118)在X站发生火灾事故,车站立即启动应急预案,积极组织施救,于4时30分将火灾扑灭。经查,该车黄磷重量60吨、共240件,钢桶包装;发站:盘溪,托运人:昆明乐维物资供销中心第一经营部,装车地点在该托运人专用线;到站:辽阳,收货人:辽阳化学厂;承运日期:6月26日,随车派
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