二、退变性腰椎管狭窄症临床路径表单
适用对象：第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD-10：M48.03）
行椎管减压或加用内固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤12天 时住院第1天 间 住院第2天 住院第3-5天（术前日） ??上级医师查房与术前评估 ??确定诊??询问病史及体格检查 断和手术方主 ??医师查房 案 ??上级医师查房，术前评估和决定手术方案 ??完成上级医师查房记录等 ??向患者及?或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 ??麻醉医师查房并与患者及?或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 ??完成各项术前准备 要 ??初步的诊断和治疗方??完成上诊 案 级医师查房疗 ??完成住院志、首次病记录 工 程、上级医师查房等病历??继续完作 书写 ??开检查检验单 成术前化验检查 ??收集检查检验结果并评估病情 ??请相关科室会诊 长期医嘱： ??骨科护理常规 ??二级护理 ??饮食 ??患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： ??血常规、尿常规 ??凝血功能、血型、电重 解质、肝功能、肾功能、点 感染性疾病筛查 长期医嘱： ??骨科护理常规 ??二级护理 ??饮食 ??患者既长期医嘱：同前 临时医嘱： ??术前医嘱 ??明日在全麻或椎管内麻醉下行腰椎管减压、内固定、植骨融合 往内科基础??术前禁食水 疾病用药 ??术前用抗菌药物皮试 医 ??胸部?线平片、心电图 临时医嘱： ??手术抗菌药物带药 嘱 ??卧位或站立位腰椎正??根据会??一次性导尿包术中用 侧位、斜位、前屈后伸动诊科室要求??术区备皮 力像 安排检查检??药物灌肠 ??腰椎??检查 验 ??配血 ??根据病情：下肢血管??神经营??其他特殊医嘱 超声、血气分析、肌电图 养治疗，对??必要时行腰椎症治疗 ???、脊髓造影、造影后腰椎??、肺功能、超声心动图 主??入院介绍（病房环要 境、设施等） 护??入院护理评估 ??观察患者病情变化 ??做好备皮等术前准备 ??防止皮??提醒患者术前禁食水 理 ??观察心肺功能、劳动肤压疮护理 ??术前心理护理 工耐力 ??心理和作 生活护理 ??指导呼吸功能锻炼 ??指导卧床下肢功能锻炼 病情 □无 □有，原因： 变1. 异 2. 记录 护士 签名 医师 签名 时住院第2-5天 间 （手术日） 主 ??手术 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 住院第7天 （术后第2日） ??上级医师查房 ??完成病程记录 ??根据情况可拔除住院第6天 （术后第1日） ??上级医师查房 要 ??向患者及?或家属交代??完成常规病程记录 诊 手术过程概况及术后注意事??观察伤口、引流量、体疗 项 温、生命体征情况等并作出相引流管，伤口换药
退变性腰椎管狭窄症临床路径
