具、物品等的管理 2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用。 1.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）。 2.医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率≥95%。 5 查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。 现场查看，每一处不符合要求扣1分。 现场提问医务人员手卫生知识知晓情况，一人回答不完全扣2分；符合手卫生指征时一人未按要求实施手卫生扣2分。 依据卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2010〕187号）等文件要求检查 制度不健全每一项扣3分；现场查看防控措施每一项落实不到位扣3分。 无培训计划扣1分，未开展培训扣2分； 查阅管理文件，每处缺陷扣1分； 现场查看防控措施每项落实不到位扣1分。 现场查看 每一处缺陷扣1分，未规范建立多重耐药菌多部门合作机制扣3分；方案落实不到位扣5分。 查医务人员防护制度及防护措施 每少1项扣1分。 核查防护用品配备情况 每一项不合格扣1分。 查应急预案、演练记录及照片 每一项不合格扣1分。 查相关资料，每一项不合格扣1分。 （六） 执行手卫生规范 5 7 （七） 有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引主要部位院感控制 流管等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施。 1.有预防多重耐药菌感染措施培训，制定培训计划并落实。 2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节，制定并落实医院感染管理的规章制度。 3.有对多重耐药菌控制、落实的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等。 4.有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体落实方案。 1．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。 （九） 医务人员 职业安全管理 2．医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。 3．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练。 4．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 20 2 4 4 （八） 多重耐药菌 医院感染控制 5 4 3 2 3 1.手术室（22分）： （1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求。 （2）应分设无菌、一般、隔离手术间。至少有一间百级净化手术室。每一手术间仅限一张手术床。 （3）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施。 （4）外科刷手及手消毒符合要求。 （5）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施；须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术。 （6）麻醉用具定期清洁、消毒。 （7）一次性使用医疗用品和消毒药械管理符合要求。 （8）无菌物品管理符合要求。 （9）定期对灭菌器进行物理、化学、生物学及消毒、灭菌效果和必要的环境卫生学监测。 2.人流手术室（5分）： （1）应分设冲洗室、人流手术间、观察室、处置室等及患者和工作人员通道；手术间面积符合要求（一张截石位手术床面积≥16m2）；设置非手触式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、外科手消毒设施配置符合要求。 （2）手术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。 3.产房（10分）： （1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求；须分设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室。分娩室面积符合要求，每间使用面积≥22㎡。 （2）外科刷手及手消毒符合要求。 （3）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度。 3 4 现场考查 每一项不符合要求扣1分 现场考查 每一项不合格扣1分。 现场考查 每一项不合格扣1分，设施不全不得分。 现场考查 每一项缺陷扣1分，不符合要求不得分 查看有关资料 每一项不符合要求扣1分。 查看有关记录，每一项不合格扣1分。 现场查看，每一项不合格扣1分。 现场查看，每一项不合格扣1分。 查看相关资料，每一项不合格扣1分。 3 2 2 （十） 重点部门 建设与管理 2 2 2 2 3 3 逐项检查，每一项缺陷扣1分。 2 逐项检查，每处不规范扣1分。 逐项检查，每处不规范扣1分。 2 2 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 （4）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施；产房产前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；阳性或特殊感染孕妇须安排在隔离待产室、隔离分娩室。 4.消毒供应中心（22分）： （1）建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求。 （2）根据医院规模与工作量，配置必须的设备、设施及符合要求的耗材。 （3）建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科学。 （4）可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范。 （5）消毒供应中心统一回收处理所有可循环使用诊疗器械、器具和物品，科室不得在不具备条件下自行处理。 （6）各项质量监测，项目齐全、记录详实。 （7）供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100％。 （8）压力蒸汽灭菌、低温灭菌的手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用。 （9）使用医院统一采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。一次性使用医疗用品无重复使用。 （10）定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测。 ★消毒供应中心应经过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格。 5.重症医学科（10分）： （1）整体建筑布局合理，区域相对独立（医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域），区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求；分设了一般监2护室、隔离监护室（单间病室使用面积≥18m，多人间病室每床2使用面积≥15m，床间距＞1m ；具备有良好的通风、采光条件；医疗区域内温度维持在24±1.5℃，相对湿度50%～60%。 3 现场查看，每处不规范扣1分。 3 现场查看，每处不规范扣1分。 2 2 2 2 2 3 2 2 2 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 未经验收单项否决。 5 现场查看，每处不规范扣2分。 （2）实施手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。预防和控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染；加强对耐药菌感染的管理，对感染和高危因素实行监控。对感染患者依其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者安置在负压病房进行隔离治疗。 6.口腔科（10分）： （1）在本科室处理可复用器械时，做到：建筑布局合理，区域划分明确，人、物和洁、污流向符合要求，独立设置清洗、包装、灭菌间。 （2）执行医院感染管理和消毒隔离制度。 （3）执行医务人员着装、职业安全防护及卫生洗手、手消毒规范。 （4）接触粘膜的器械、器具一人一用一消毒；接触伤口或血液的器械、器具一人一用一灭菌；器械配置数量与诊治工作量相符。 7.感染性疾病科（6分）： 规范设置预检分诊点及感染性疾病科门诊；落实了医院感染管理和消毒隔离制度。 8.内镜室（8分）： （1）从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌工作的医务人员，接受过医院感染管理相关知识培训，遵守相关规章制度；诊疗操作、清洗和消毒人员防护用品配备齐全、使用规范。 （2）患者接受诊疗前进行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。 （3）内镜数量及附件（活检钳等）配置与医院规模和诊疗患者人数相匹配。 （4）设有单独的清洗、消毒室；专用的流动水清洗槽（5槽或6槽），保持清洗槽清洁；清洗、消毒、灭菌流程及操作方法、消毒剂使用规范；清洗、消毒、灭菌登记项目齐全。 九、 医院建筑管理 ★1.每床建筑面积≧45平方米。 5 现场查看、查看有关资料 每处不规范扣2分。 4 现场查看，交由消毒供应室统一处理的不扣分。 每处不规范扣1分。 2 2 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 2 现场查看，每处不规范扣1分。 6 现场查看 每处不规范扣2分，达不到要求不得分 2 逐项检查，每处不规范扣1分。 2 2 逐项检查，每处不规范扣1分。 逐项检查，每一项缺陷扣1分。 2 逐项检查，每一项缺陷扣1分。 查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、教、研、防、后勤用房。抽样测量核实 不符合要求单项否决 ★2.病房每床净使用面积≧5平方米。 此标准只限于普通病房。计算公式：净使用面积＝建筑面积×75%。 不符合要求单项否决 查图纸或固定资产帐 不符合要求单项否决 未通过消防验收单项否决 现场查看，每处不规范扣1分。 查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造审批文件，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看后勤保障管理组织是否健全，规章制度岗位职责服务流程 每处不规范扣1分。 现场逐项查看，每处不规范扣1分。。 现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废物管理情况，查看医疗废物收集、交接台帐，考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况 每处不规范扣2分。 ★3.日平均每诊人次占门诊建筑面积≧3平方米。 ★4.建筑经消防管理部门验收合格 5.医院基本建设符合《综合医院建设标准》要求。 6.有方便病人就诊需要的停车场。 7.医疗用房应满足安全使用要求。 1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要。 2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，有相关措施并达到相应指标。 3.严格执行国务院《医疗废物管理规定》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定，有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。 十、后勤保障 4.医院供电系统应满足《综合医院建筑设计规范》要求，锅炉、压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作。 5.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车分流清晰。为患者提供温馨、舒适的就医环境。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 5 2 3 4 4 4 3 现场查看，每处不规范扣1分。 3 查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车辆管理、保洁；诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水等是否符合要求；卫生间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使用的设施等 每处不规范扣1分。
河南省二级综合医院评审细则 - 图文
