河南省二级综合医院评审细则 - 图文 

1.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。医院有推进优质护理服务的保障制度及措施。 （二） 优质护理措施 2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。 3. 依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。 1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。 2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 （三） 护理人力资源管理 3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。 4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。 5.建立全院护理人员业务技术档案。 1.认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量追踪及持续改进。 2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病人”的排班方式。 （四） 临床护理质量管理 3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案。 5.制定医嘱核对及处理流程。 10 5 5 4 4 4 4 4 5 查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率≤80%扣2分，≤60%扣5分。 实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分。 查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣2分。 查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。 查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。 查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分。 查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣2分。 查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分，未执行扣2分。 现场检查护理核心制度落实情况，未落实不得分。 现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。 现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术操作，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。 查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 10 6 5 5 6.制定患者围手术期评估制度。 7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。 8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。 9.对住院患者提供规范的用药、治疗服务。 1．制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规。 2．有手术安全核查制度、手术患者交接制度，并能够有效执行。 3．建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要。 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等，项目数≥200项。暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。 2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。 3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。 4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。 3 5 3 3 10 5 5 查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 每一项不符合要求扣1分，用药治疗不规范不得分 查阅护理部、手术室相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 查阅护理部、手术室相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 查阅护理部、手术室相关资料，每项不规范扣1分，未执行扣3分。 （五） 手术室护理 质量管理 10 查看相关资料，提供检验项目目录 开展基本常规检验每减少5％扣1分。 七、医技管理 （一） 临床实验室管理 3 3 4 3 查看规章制度和标准及执行情况 每项不规范扣1分。 查看相关SOP文件及维护记录 每项不规范扣1分。 现场查看 每项不规范扣1分。 现场抽查 做不到不得分 6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，并组织实施有相关生物安全标志；配置有安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品；对生物安全防护工作有记录，并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免了职业暴露。 7.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。 8.落实了质量管理与持续改进制度，开展了室内质控、参加了室间质评。未开展质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具过检验报告。 9.室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，有审核制度。 10.遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备 试剂。 11.有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与流程，报告记录及时、规范、完整。 ★12.建有HIV筛查实验室并通过验收 １.执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《河南省医疗机构血库基本标准》的规定和要求。有合格专业技术人员满足业务工作需要。输血科布局、流程合理，独立设置，有配血室、实验室、储血室等功能区,业务用房面积≥80㎡。 （二） 临床输血管理 ２.输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理。 现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案 每缺一项扣1分 8 3 现场查看急诊检验记录 不能提供24小时急诊检验服务不得分 查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改进记录。 每项不规范扣1分。 现场检查实验室质内控制、质间控制、报告单及有关记录 每项不规范扣1分。 查看仪器设备是否合格，是否有保养操作规程、校准、保养记录。 每项不规范扣1分。 查看制度及报告记录 每项不规范扣1分。 未建或未通过验收单项否决 4 4 2 4 6 现场查看，每一项扣缺陷1分。 5 ３. 成立生物安全小组，建立相关制度并组织实施（5分） 5 现场查看 不符合要求不得分 对于血库、微生物检验暂不能提供服务的，可与有合格医疗机构签订相关委托协议并由其提供及时服务，可视为符合 查看组织文件、制度及活动记录 不符合要求不得分 ４.落实输血相容性检测的全面质量管理与改进，参加省级以上室间质评（4分） ★1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 （三） 医学影像管理 2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 3.实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价。 4.保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。 5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施。 超室管理规范，服务到位。 1.病理科布局、人员结构、工作流程合理，设备、设施，病理科建设和管理符合要求，开展工作满足临床需要。 ２.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价，持续改进和提高病理质量，落实了各项管理制度及病理科技术工作规范。 ３.严格审核制度，病理报告及时、准确、规范，提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。 ４.病理切片、蜡块保存符合规定，管理规范。 ５.环境保护及人员防护符合要求 4 查相关资料，不符合要求不得分。 现场查验《大型医用设备配置许可证》，《放射诊疗许可证》和《辐射安全许可证》等证件等。 未取得许可单项否决。 现场查验医学影像科设置，相关医师资格、岗位培训记录和影像设备24小时规范急诊检查服务 每一项不合格扣1分。 现场查看有关资料 每一项不合格扣1分。 现场查看医学影像质量管理、相关制度及落实资料和诊断报告单 每一项不合格扣1分 现场查看 每一项不合格扣1分。 现场查看患者检查流程和随访患者 每一项不规范扣1分。 现场查看 每一项不合格扣1分。 查验相关制度、规范和质控记录 每一项不合格扣1分。 查验相关制度及病理诊断 每一项不合格扣1分。 现场查看 每一项不合格扣1分。 现场查看 每一项不合格扣1分。 5 4 4 5 2 5 4 （四） 病理科管理 4 2 2 1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求。 八、医院感染管理 （一） 医院感染 管理组织建设 2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（＞2次/季度）。 3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制。 4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确。 （二） 4 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 核查专业岗位培训证 无专职人员或专职人员无证书不得分。 查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合扣1分，无不得分。 查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求扣1分，无不得分。 查相关科室资料，每一项不合格扣1分。 查相关科室资料，每一项不合格扣1分。 查相关科室资料，符合要求得本项相应分值，每一项不合格扣1分。 查相关科室制度及上报资料，每一项不规范扣1分。 查相关科室制度及检测资料，每一项不规范扣1分。 查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。 4 3 3 医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院专职人员继续教育 感染管理专业岗位培训合格证。 （三） 规章制度 及工作计划 1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。 2、医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。 1.开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈。 2.每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈。 3.开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告。 4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告。 5.按要求开展各项环境卫生学检测。 （五） 消毒药械、一次性使用医疗器械、器1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证。 5 4 4 5 5 5 3 3 （四） 日常监测工作 5