中低温体外循环下行左肾癌根治及右心房下腔静脉癌栓取出
术1例报告
李美 舒义竹△ 向道康 兰萍 令狐洪【期刊名称】贵州医药【年(卷),期】2015(000)011【总页数】2
【关键词】关键词 肾癌； 癌栓； 中低温体外循环
2014年5月我院为1例左肾癌伴下腔静脉及右心房癌栓患者进行了中低温体外循环下左肾癌根治及下腔静脉癌栓（肝上型）取出术。手术效果良好，现结合文献复习报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者男，48岁，因“左腰疼痛伴间歇性血尿1＋月”入院，患者1＋月前出现左腰部疼痛，持续性隐痛，伴间歇性全程血尿，无高热寒战，无腹胀腹痛恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛等不适；1周突发上腹部胀痛，呈持续性，伴呼吸困难，气促、胸闷、心慌，用手按压休息后稍减轻，就诊当地医院，诊为左肾癌。既往史：无特殊。查体：剑突下可触及肝脏，表面光滑，质中，压痛明显；双肾未触及，左肾区压痛、叩击痛，左侧肋脊角压痛。实验室检查：血、尿、大便常规无异常。血生化：碱性磷酸酶139U／L；C反应蛋白58.40mg／L；传染病检查：TP抗体（＋）；辅助检查：心电图、胸片、超声心动图无异常，肺功能：轻度阻塞性通气障碍；双肾及血管彩超：左肾癌；（2）左肾静脉、下腔静脉血栓；上腹部CT：左肾下极肾癌病灶并下腔静脉、左肾静脉瘤栓形成可能性大2肝S3段血管瘤；胸部血管成像：下腔静脉肝段及右心房瘤栓形成。腹部大血管成像；（1）左肾下级肾癌病灶并下腔静脉、左肾静脉瘤栓可能性大；（2）肝S3段血管瘤，S2结节状低密度影。
1.2 手术方法 麻醉成功后，保留F14号尿管导尿。仰卧位腰部垫高，常规消毒铺巾。泌尿外科双侧肋缘下切口逐层切开进腹。切开左侧后腹膜，游离并钳夹切断肠系膜下静脉，断端4号丝线结扎。游离左肾静脉，左肾静脉显著增粗内部有瘤栓形成。分离出左肾上腺静脉钳夹切断，见左肾上腺静脉内有瘤栓样病变，切除部分送检，断端4号丝线结扎。靠近肾静脉游离左侧生殖血管，钳夹并切断，断端4号丝线结扎。游离左肾动脉，两把血管钳钳夹，远端两把之间切断，近断端7号丝线结扎2次，远断端结扎1次。切开左侧Toldt线侧腹膜、Corota筋膜与腹膜之间游左肾前面至肾门，切除左肾上腺；游离出左输尿管，在骨盆入口处钳夹并切断输尿管，断端4号丝线结扎。游离左肾前后面及上下缘、内侧腹主动脉表面淋巴组织至肾门至仅留下左肾静脉与下腔静脉相连。创面出血点电凝及3－0prolono线缝扎止血。切开右侧后腹膜，游离左肾静脉水平及上方部分下腔静脉，游离出
左肾静脉与下腔静脉交界部位。心外科腹部切口分离右肾静脉，套带，分离肾静脉开口远端下腔静脉，套带后，盐水垫覆盖腹部切口。取胸骨正中切口，纵劈胸骨，逐层入胸，切开心包固定，肝素化后建立体外循环。主动脉24号插管，主动脉根部插停跳液灌注管，上腔静脉32号插管，从腹部切口肾静脉开口远端下腔静脉插入一直角34号下腔静脉管，右上肺静脉插入左房引流管。阻断上腔静脉及插管近端下腔静脉，全身降温至29.9℃时，阻断升主动脉，主动脉根部灌注部分冷停液，心脏停搏满意，继续降温至26.9℃，切开右房，见瘤栓生长堵塞下腔静脉右房开口处，瘤栓表面见红色血栓形成，取出血栓。泌尿外科环形切开左肾静脉与下腔静脉交界处，迅速将瘤栓自腔静脉完整取出，完整切除左肾及瘤栓、左肾上腺、左肾周脂肪及肌膜、左侧腹主动脉表面淋巴组织。经腔静脉切口置14F气囊尿管入右心房，注入8mL生理盐水入气囊并牵拉出切口未见脱落的血栓。再次检查瘤栓完整。心外科从右房探查未见残留，下腔静脉开口处及右房面光滑。4－0prolono线连续缝合下腔静脉切口，缝合部位无出血。复温至肛温33.2℃，开放升主动脉，心脏自动复跳，继续复温至37.1℃，待循环稳定后，顺利停机。拔下腔静脉、上腔静脉插管，鱼精蛋白中和肝素，拔升主动脉插管。彻底止血，部分缝合心包，置心纵引流管接负压引流，钢丝固定胸骨，逐层关胸。再次检查腹部创面并电凝和缝扎止血，渗血处覆盖微纤维胶原止血剂Avitono。检查无显著活动性出血，清点纱布器械无误，右肾周，左侧肾窝留置24F一次性引流管并双侧腰部侧孔引出。右侧盆腔留置26F多孔引流管。2－0免打结线缝合腹膜及肌层，1号丝线缝合皮下组织及皮肤，固定引流管，辅料覆盖。手术过程顺利，切除组织送病检。术中生命体征平稳，体外循环时间55min，阻断时间31min，术中使用超滤技术行血液回收再利用，使术中失血及输血量明显减少。术中机器预充浓缩红细胞2U及血浆400mL，术中输注浓缩红细胞4U及血浆400mL。手术时间6.5h。
2 结 果
患者术后30min清醒。心包、纵隔引流管术后2d拔除，引流量共为15mL。右侧肾周引流管于第7天拔出，引流量为20mL。术后肌酐、尿素氮曾出现轻度异常，第2天上升到166.1umol／L和8.6mmol／L。术后肝功能出现轻度异常，谷草转氨酶（AST）47U／L，乳酸脱氢酶259U／L。患者术后11天出院。病理报告示：（左）肾透明细胞性肾细胞癌，肿块大小约
3.5cm×2cm×1.5cm，FrurmanⅢ级，见脉管内癌栓，累及肾被膜、肾盂、肾门脂肪组织及输尿管，输尿管切缘见癌，（左）肾上腺旁血管内见癌栓，肾上腺组织及肾周脂肪未见癌。（右心房血栓、腔静脉瘤栓）为癌组织。后随访3个月无复发或转移，心、肺、肝、肾功能无异常。
3 讨 论
肾细胞癌向肾静脉系统管腔内扩散的发生率为21%～54%，肾癌合并下腔静脉癌栓的发生率为4%～10%，以右肾癌多见。约50%的下腔静脉癌栓上端的位置在肝下水平，40%在肝内水平，10%在心房水平。肾癌根治性肾切除术同时行癌栓取出术能有效地改善病人术后的长期生存率，如果只行肾切除而不取癌栓，则预后很差，几乎所有患者在一年内死亡［1］。下腔静脉癌栓的预后取决于肿瘤的分期、分级、细胞类型、有无局部淋巴结侵犯和远处转移，以及术中是否完全取
净癌栓，与癌栓在下腔静脉中的长短无关。对于无远处转移的肾癌伴下腔静脉癌栓的患者，手术疗效良好，应积极手术治疗［2］。本例患者虽然下腔静脉癌栓到达右心房入口处，但是并没有局部淋巴结侵犯和远处转移，具有外科手术的绝对指征，因此我们采取积极的手术切除肿瘤及癌栓。利用体外循环技术可以充分暴露手术视野，达到彻底清除癌栓的目的。体温降低的程度决定低温麻醉后完全阻断循环的安全时间，一般深低温麻醉（肛温20℃左右）循环阻断的安全时间是1h，但对患者的肾及肺再灌注损伤较为严重；而浅低温技术（肛温32℃左右），对患者损伤较小，安全性高，但是阻断循环的安全时间短（8～10min），适合用于患者体质差，预期手术简单的患者，但对于容易脱落的癌栓并不适用。本文中，我们采用了中低温全麻下体外循环转流技术，术者能在无血视野下从容不迫处理癌栓，患者重要脏器的的影响达到最小，术后患者可以较快清醒。对于术前怀疑右心房中有癌栓的病例，我们在建立体外循环后，立即阻断升主动脉和肺动脉，以防术中瘤栓脱落致肺动脉远端，引起肺梗塞等并发症。参考文献
［1］ 韩瑞发，孙保存，姚智.肾癌［M］.北京：人民卫生出版社，2010，6：236.
［2］ Ficarra V，Novara G，Galfano A，et al.Neoplasm staging and organ－confined renal cell carcinoma：a systematic review［J］.Eur Urol，2004，46（5）：559－564.［3］ 蔡松良，罗金旦，万群.肾癌伴下腔静脉癌栓的诊断与治疗［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：516－519.
doi：10.3969／j.ISSN.1000－744X.2015.11.029△通信作者
中低温体外循环下行左肾癌根治及右心房下腔静脉癌栓取出术1例报告
