【心律失常急诊药物治疗临床策略】 心律失常及其药物治疗实验报告

【心律失常急诊药物治疗临床策略】 心律失常及其药物治

疗实验报告

【心律失常急诊药物治疗临床策略】 心律失常及其药物治疗实验报告

快速性心律失常 室上性心律失常 室上性心动过速 刺激迷走神经及腺苷为首选。无心功能受损者还可选用钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫 )、β受体阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺、索他洛尔。心功能受损时，选用地高辛、胺碘酮、地尔硫 。 心房颤动(房颤)/心房扑动(房扑) 抗凝治疗是房颤/房扑治疗的关键，对于患者的远期预后有非常重要的影响。首先应评价抗凝治疗的问题，之后再考虑室率控制或节律控制。抗凝治疗是房颤/房扑处理中的必要措施，也是一项改善预后的措施。对于存在血栓栓塞危险因素的患者，均应抗凝治疗。室率控制是基本措施，对于大多数血液动力学稳定的患者经过室率控制症状得到缓解。节律控制是选择性措施，血液动力学不稳定的快速房颤、房扑，以及虽然血液动力学状态稳定但症状不能耐受的患者进行节律控制。

●抗凝治疗：对于急性期有转律可能的患者，无论房颤持续时间，均应急性期抗凝治疗。对于新近发生＜48小时的房颤，如果伴有血液动力学障碍，在应用肝素或低分子肝素下，立即行电转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期抗凝。无栓塞危险因素者，不需要长期抗凝。对于房颤发作时间＞48小时或是持续时间不明的患者，在复律前应该行抗凝治疗，使用维生素K拮抗剂将INR控制在2.0～3.0至少3周。转复后继续抗凝至少4周，对于有卒中危险因素的患者，无论是否转为窦律，均应长期抗凝。亦可在复律前，行食管超声检查，如无心房血栓，可缩短3周的抗凝时间，提前复律治疗。

核心提示 非瓣膜性房颤患者卒中和血栓栓塞风险因素根据xxxx-VASC评分。包括主要危险因素：①卒中病史、短暂性脑缺血发作（TIA）、系统栓塞、年龄≥75岁，上述各项每项计分2分；②临床相关非主要危险因素：心衰、中重度左室收缩功能障碍(LVEF≤40%)、女性、年龄65～74岁以及血管疾病病史，上述各项每

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项计1分。

①xxxx-VASC评分为0的患者，无需长期抗凝治疗，或每天口服阿司匹林75～325 mg(推荐不进行抗凝治疗)。②xxxx-VASC评分1分，可以口服抗凝药或每天口服阿司匹林75～325 mg(推荐口服抗凝药治疗)。③xxxx-VASC评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗。

在房颤患者开始抗凝之前，除了对血栓栓塞危险因素进行分层之外，也要进行出血危险因素的HAS-BLED评分。见表1。

HAS-BLED评分≥3分时，则为出血高危组，对于这类患者，在使用维生素K拮抗剂或阿司匹林时都需谨慎。

●控制心室率：血液动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。对于心功能正常、不伴低血压及其他禁忌证的患者可首选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。对于心功能不正常，或伴低血压，应首选静脉给予胺碘酮、地高辛。预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时，可选用Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮。

●转复窦律：转复效果最确实，成功率高，不良反应小。血液动力学不稳定的患者应行电转复。血液动力学稳定，有器质性心脏病者应用静脉胺碘酮急性转律。无器质性心脏病可选用氟卡胺、普罗帕酮、伊布利特。在20XX ESC房颤指南中胺碘酮推荐级别升高，由过去Ⅱa类升至Ⅰ类。伊布利特转复房颤的推荐级别下降，由Ⅰ类推荐降为Ⅱb类。 室性心律失常

宽QRS心动过速 为频率超过安静时的窦性上限频率(120次/分)，QRS宽度＞120毫秒的心动过速。血液动力学不稳定的宽QRS心动过速应尽早采用电转复终止心动过速。血液动力学稳定的宽QRS心动过速(不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征)，可根据心电图、病史、体征等进行诊断及鉴别诊断。若肯定为室速，可选择胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔，利多卡因可次选；如肯定为室上速并差异性传导，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺。在无法明确诊断时，可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮。

复发性单形性室速治疗时，除上述药物外，应考虑β受体阻滞剂。心功能差者首先考虑胺碘酮，也可使用电转复。

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多形性室速 一般血液动力学不稳定，可蜕变为室颤。血液动力学不稳定者应按室颤处理，血液动力学稳定者应进一步鉴别有否QT间期延长。 伴QT间期延长的多形性室速称为尖端扭转性室速，尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。伴QT延长的扭转性室速的处理应停止使用一切可致QT延长的药物或因素，纠正电解质紊乱。亦可采用静脉注射镁剂，临时起搏。在除外先天性长QT综合征的情况下，间歇依赖性长QT所致尖端扭转室速可考虑应用异丙肾上腺素。先天性长QT所致尖端扭转室速可应用β受体阻滞剂。某些尖端扭转性室速应用利多卡因有效。

不伴QT延长的多形性室速先行病因治疗，如伴缺血者使用β受体阻滞剂。其他情况的室速治疗，可静脉应用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索他洛尔、β受体阻滞剂。

室颤/无脉搏的室速 首先按心肺复苏的原则进行基础心肺复苏及电除颤，不能转复或无法维持稳定灌注节律者，通过应用呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，利多卡因和镁剂也可使用。已有证据表明，除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，应使用胺碘酮改善电除颤效果。胺碘酮具有恢复自主循环、改善住院存活率的作用，但目前为止未发现药物干预可改善出院生存率。当胺碘酮不能应用时，利多卡因可作为一种次选药物。尖端扭转性室速可用静脉镁剂改善电击除颤效果。 缓慢性心律失常

若心动过缓造成低血压，心绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理。对于无灌注的缓慢性心律失常应行心肺复苏术，并积极寻找纠正可逆性诱因。在没有可逆性原因的情况下，阿托品仍然是首选的治疗药物，二线药物包括肾上腺素和多巴胺。当药物治疗无效时，改用起搏治疗。

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