静脉血栓诊疗及护理
规范
编写 血栓治疗小组
2015年2月修订
目 录
一、概述
1、静脉血栓栓塞症………………………………………………………………… 1 2、深静脉血栓形成………………………………………………………………… 1 3、肺动脉血栓栓塞症……………………………………………………………… 1 4、血栓……………………………………………………………………………… 1 二、静脉血栓栓塞症的病因 ……………………………………………………… 1 三、静脉血栓栓塞症的危险因素 ………………………………………………… 1 四、深静脉血栓形成的危险度分级 ……………………………………………… 2 五、深静脉血栓形成的临床分期 ………………………………………………… 2 六、深静脉血栓形成的临床表现 ………………………………………………… 2 七、深静脉血栓形成的预防措施 ………………………………………………… 3 1、DVT病因针对性的预防措施 ………………………………………………… 3 2、临床静脉血栓预防指南 ……………………………………………………… 4 八、深静脉血栓形成的护理措施 ………………………………………………… 6 九、肺栓塞相关知识……………………………………………………………… 7 1、定义 …………………………………………………………………………… 7 2、发病因素 ……………………………………………………………………… 7 3、常见症状 ……………………………………………………………………… 7 4、急性肺栓塞的应急预案 ……………………………………………………… 8 十、深静脉血栓形成的饮食指导………………………………………………… 9 十一、低分子肝素钙应用注意事项……………………………………………… 10 1、低分子肝素钙注射液………………………………………………………… 10 2、临床三种皮下注射可用方法比较 ………………………………………… 11 3、注射方法探讨 ……………………………………………………………… 11 4、低分子肝素钙皮下注射法及质量评价表 ………………………………… 14 5、抗凝剂皮下注射护理规范 ………………………………………………… 15 6、患者宣教卡 ………………………………………………………………… 16
静脉血栓诊疗及护理规范
一、 概述
1、静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2、深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3、肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 4、血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。在可变的流体依赖型中，静脉血栓由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。
二、静脉血栓栓塞症的病因：
19世纪中期（1946～1956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。
但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。
三、静脉血栓栓塞症的危险因素：
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素，其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能
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不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。
四、深静脉血栓形成的危险度分级（美国胸科医师协会提出DVT危险
等级）：
①极高危级：≥40岁的病人行大手术，同时伴有已知的DVT病史、癌症或血液高凝状态，膝关节或髋关节置换术后，髋关节骨折术后，较大的创伤，脊髓束的损伤。
②高危组：≥60岁的病人行中型手术，伴或不伴有临床危险因素；≥40岁的病人行大型手术，伴或不伴有临床危险因素。
③中危组：40岁～60岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素；<40岁的病人行大手术，没有临床危险因素。
④低危组：<40岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素。
五、深静脉血栓形成的临床分期：
急性期：发病后14 d以内;
亚急性期：发病15～30 d; 慢性期：发病>30 d;
早期，包括急性期和亚急性期。
六、深静脉血栓形成的临床表现：
DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬
高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。
严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静
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脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。
DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。
（见深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)）
七、深静脉血栓形成的预防措施： （一）DVT病因针对性的预防措施：
DVT病因 静脉血液回流缓慢 生理机制 正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用,手术后患者卧床休息，活动明显减少，血流缓慢，易使静脉血液瘀滞在髂股静脉瓣袋及小腿肌肉的静脉丛内，局部凝血酶聚集,纤维蛋白活性下降，易导致局部血栓形成。 针对性的预防措施 ①手术后如病情允许，建议抬高下肢20°～30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士或家属给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，不少于3次/d，可加速下肢静脉血液回流；在病情允许时建议早期下床活动；②利用肢体被动装置改善术后肢体血流淤滞，如循序减压弹力袜(GEC)、患肢间断气囊压迫(IPC)，以促进下肢静脉血液回流，使其静脉泵早日恢复；③保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关；④保持心情舒畅，手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。 临床操作中注意事项：①提高静脉穿刺技能，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远段血管的损害；②减少和避免下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，一般情况下，没有上肢损伤，一般不在下肢穿刺；③长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺；④尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注;⑤持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道;⑥使用造影剂的患者，为避免高浓度碘液滞留激惹静脉内膜引起血栓性静脉炎，甚至皮肤坏死，造影成功后注意先松止血带再注入20ml肝素盐水，抬高患肢按摩1～2min后方可拔出静脉穿刺针；造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、3
静脉内膜损伤 正常血管内膜是血小板聚集的生理屏障，当血管内膜损伤后，内膜下胶原纤维显露，使血小板附着释放出组织活酶，激活内外凝血系统，而发生静脉血栓形成。静脉内膜损伤因素有化学性、机械性及感染性，临床常见原因:静脉注射刺激性药物，如高渗液体、某些抗生素及抗癌药物。
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