缺血性心肌病护理查房
时间：2014.10.30 主查人：
题目：缺血性心肌病 参加人员： 内容： 护士长：今天我们进行的是一例缺血性心肌病的护理查房，今天我们结合具体病例来系统学习一下。先请责任护士 汇报病历。
：患者男，60岁，因“查体发现心电图异常3年”于2014年10月8日收入院。患者3年前查体时发现心电图多导联ST段压低，T波低平，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈qR型，患者无胸闷胸痛、心慌气短等不适，为进一步明确病情，于2010年4月入住我科。住院后行冠状动脉造影术，显示冠状动脉多支多处病变，无法安放支架，建议行冠脉搭桥术，但患者拒绝，要求保守治疗，经治疗患者病情好转后出院，诊断为冠心病、无症状性心肌缺血。患者出院后规律服药，无胸闷、心慌、胸痛等不适出现。现患者每半年住院一次进行动态观察治疗。2012年5月住院期间动态心电图显示频发室性早搏（可见成对，二三联律、多源），二度II型窦房传导阻滞。心脏彩超示：心功能较前明显减低（LVEF38%），考虑冠脉多支病变、心肌供血不足影响心功能，诊断为缺血性心肌病，再次建议行冠脉造影检查明确冠脉情况必要时行冠脉搭桥，患者仍拒绝。经对症治疗病情稳定出院，现出院已满半年要求再次住院治疗。查体：老年男性，神志清，精神好，步入病房。T:35.5℃，P:61次/分，R:17次/分，P:143/90mmHg，眼睑无水肿，口唇无紫绀，双下肢无水肿，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率59次/分，节律不规则，可闻及早搏。既往史:既往糖尿病病史17年，近2年服用拜糖平、格华止、达美康等药物控制血糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L左右，餐后血糖9-10mmol/L左右；发现双侧颈动脉及双下肢动脉粥样硬化斑块形成、双侧椎动脉狭窄2年余。辅助检查：1.心电图：窦性心律，心率61次/分，频发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，多导联ST-T改变。2.胸部X线检查示双肺纹理增多，心影呈主动脉型，左心缘饱满。3.心脏超声示陈旧性心肌梗死超声表现（广泛前壁、下壁），左房左室明显增大，左室收缩及舒张功能减退，LVEF 36%。4.动态心电图示频发多源室性早搏（一天1449个），可见三联律。5.化验室检查：血糖6.97mmol/L，血脂：低密度脂蛋白1.96 mmol/L，BNP：131pg/ml,糖化血红蛋白:6.4％。入院后给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善心肌供血、营养心肌、改善心肌重构、利尿减轻心脏负荷、控制血糖等综合治疗，现患者病情相对平稳。
护士长：病情汇报得很全面清晰。缺血性心肌病是冠心病的一种类型，那么咱们
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先来复习一下什么是冠心病，它分为几型？ 高燕：冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。分为五型：1.无症状性心肌缺血2心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死
护士长：今天我们重点学习缺血性心肌病，什么是缺血性心肌病？ ：缺血性心肌病是由于冠状动脉多支病变，长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的综合征。 护士长：缺血性心肌病既然是冠心病的一种类型，冠心病发病的主要危险因素也是本病的主要危险因素，都包括哪些呢？ ：危险因素包括：
1、高血压病：有研究显示，高血压组冠心病的患病率比正常血压组高4倍。血压升高是冠心病发病的独立危险因素。
2、高脂血症：血清总胆固醇水平和冠心病呈正相关。
3、糖尿病：糖耐量异常是导致动脉粥样硬化，尤其是冠心病的一个独立的强的易患因子。
4、吸烟：吸烟被认为是冠心病的独立致病原因，猝死的危险与每日的吸烟量成正比。
5、饮食：摄入高动物脂肪和高胆固醇与冠心病的发病成正相关。 6、肥胖：肥胖与高血压、高血脂均密切有关。
7、性格和社会因素：A型性格者可增加心绞痛和心肌梗死的发病危险，这种危险与患者的文化程度、工作紧张状况以及在政治运动中受冲击的程度有关。 8、其他因素：血中同型半胱胺酸水平增高，微量元素缺乏，凝血因子异常、感染等。
9、冠状动脉循环受累的临床指征，包括休息或运动或监测时心电图不正常、超声心动图不正常以及心肌灌注不良等。这些指征并非致冠状动脉病变的危险因素，但可预示冠状动脉已有相当程度的病变。
护士长：缺血性心肌病的发病机制是什么，请刘红燕讲一下。 ：心脏不同于人体内其他器官，它在基础状态下氧的摄取率大约已占冠状动脉血流输送量的75%，当心肌耗氧量增加时就只能通过增加冠状动脉血流来满足氧耗需求，当冠状动脉管腔出现长期的严重狭窄，局部血流明显减少就会引起心肌缺血。心肌供氧和需氧之间不平衡会导致心肌细胞减少、坏死、凋亡、心肌纤维化、心肌瘢痕和心力衰竭；心肌缺血还会影响心肌细胞膜对离子的通透性，导致细胞内钠水潴留，细胞外出现高钾，引起各种严重的心律失常。 护士长：缺血性心肌病的临床表现有哪些？
：1、心绞痛：心绞痛是常见的临床症状之一，但并不是必备的症状，有些老年患者从一开始就可能没有症状，因为他们缺乏具有保护意义的心脏“警告系统”。虽然患者没有任何症状，但心肌缺血是一直持续存在的，对心肌的损害也持续存在。就像本例患者。
2、心力衰竭：心力衰竭往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的临床表现。早期进展缓慢，一旦发生心力衰竭则进展迅速。病人常表现为劳累性呼吸困难，严重者可发展为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等左心衰的表现。
3、心律失常：可出现各种类型的心律失常。尤以室性早搏、心房纤颤、束支传
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导阻滞多见。本例患者已出现室早、传导阻滞。
4、还有一些患者，有比较严重的心力衰竭病理改变但临床症状较少，临床症状、运动或活动能力与心功能异常的程度之间并无固定的关系。有些患者尽管左室射血分数减低，运动时也不增加，但却具有相当的运动耐量，有时接近于正常人水平。这些患者可能是各种代偿能力较强，能耐受相当的运动负荷而无明显症状。就像本例患者。 护士长：一些必要的辅助检查有助于缺血性心肌病诊断和治疗，谁讲一下患者需要做哪些相关检查？
：⒈心电图检查：主要表现为ST段压低、T波改变、异常Q波及各种心律失常，出现ST-T改变的导联具有定位诊断价值。
⒉胸部X线检查：主要表现为心影增大，且多数呈主动脉型心脏（以左心室增大为主、右心室多数正常），多数患者有不同程度的肺淤血表现。
⒊心脏超声检查：可见心腔内径扩大，并以左心房及左心室扩大为主；室壁呈节段性运动减弱或消失，左心室射血分数明显降低；多数患者伴有二尖瓣返流。 ⒋冠状动脉造影：可见多支冠状动脉弥漫性严重狭窄或闭塞。
本例患者基本符合以上全部表现。 护士长：缺血性心肌病如何诊断呢？ ：缺血性心肌病必须有引起长期心肌缺血的致病原因。由于引起心肌缺血的最常见病因是冠心病，所以既往有心绞痛或心肌梗死病史是重要的诊断线索，但部分患者可表现为无痛性心肌缺血或心肌梗死。对于这部分患者应给予高度重视，以免漏诊。可根据临床查体及各种辅助检查对有下列表现者： ⒈心脏有明显扩大以左室扩大为主。 ⒉超声心动图有心功能不全征象。
⒊冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变。
但是必须除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能不全、室间隔穿孔等原因导致的心力衰竭和心脏扩大，它们并不是心肌长期缺氧缺血和心肌纤维化的直接结果。
护士长：本病预后不良，其5年病死率50%～84%。预后不良的预测因素包括有显著的心脏扩大，LVEF减低，心房纤颤和室性心动过速等心律失常。目前治疗原则是针对心衰和各类心律失常，延缓病情进展，有哪些具体措施？ ：（一）一般治疗：消除一切危险因素，包括吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症，肥胖等，尤其对有冠心病阳性家族史，合并有糖尿病的老年人易发生无痛性心肌缺血，更应引起重视。
⒈饮食：应食用低盐5g/d，高蛋白、低热量、高纤维素、易消化的食物，少食多餐。 ⒉休息：轻度心力衰竭者应避免剧烈活动坚持适当的体力活动如太极拳等。中度心力衰竭应限制日常活动量，可短距离散步、短时间气功等。重度心力衰竭应卧床休息。老年人心力衰竭时既要强调休息也要强调适量活动，以不增加发生胸闷、气短等症状为前提。 （二）药物治疗
⒈扩张血管：硝酸酯类：是临床上治疗冠心病应用最广泛、疗效最可靠的一线药物，改善心肌缺血,扩张粥样病变的狭窄冠脉，增加缺血区的血流，解除冠状动脉痉挛。此外，扩张静脉，减少回心血量和左室舒张末期容量。 2.抗心律失常：洋地黄类、美西律、β-受体阻滞剂、胺碘酮等。
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3.纠正心力衰竭：硝酸酯类、洋地黄类、利尿、β-受体阻滞剂、ACEI抑制剂、ARB等。
（三）介入治疗、外科治疗
护士长：患者有哪些护理问题呢？
：1.对疾病重视不足，2.每日饮水量过多、活动量过大，3.血糖不稳定，4.潜在并发症—心力衰竭、猝死
护士长：针对这些护理问题，我们采取哪些护理措施？
：1.患者对疾病重视不足：患者因一直没有胸痛胸闷、心慌气短等症状，对自身疾病危险程度认识不足，存在盲目自信、乐观心理。针对这种情况，我们和医生沟通协作，让患者了解自身疾病情况，讲解疾病相关知识，反复向患者和家属交代应注意的问题，在不增加患者心理负担的同时，引起足够的重视。 2.细致了解患者生活习惯，患者每日饮水较多，约10暖瓶（20000ml）；每日活动量较大，步行约5公里。无益于现在的病情。指导患者减少饮水量，先减至每日1暖瓶，再减至每日1000ml，同时减少钠盐摄入量。运动量减至3公里，并指导患者避免剧烈运动，避免迎风疾走，天气炎热或寒冷时停止活动，外出活动时随身携带硝酸甘油，硝酸甘油避免过期。
3.血糖不稳定：患者糖化血红蛋白在正常范围，说明近3个月血糖控制较理想，但因患者睡前仍进餐一次，导致次晨早餐前血糖偏高。建议患者晚餐可略加量，去掉睡前进餐，但晚餐后注意适量活动，并将二甲双胍改为睡前服用。同时注意饮食规律，避免低血糖发生。调整后血糖较稳定。
4.潜在并发症：急性心衰、猝死。患者冠脉造影示病变广泛严重，近来出现左室射血分数降低、多源性室性早搏，且患者一直无症状，缺乏心脏预警系统，可能出现急性心衰、猝死。给患者讲解如何避免诱发因素如感染、情绪激动、劳累、饱餐、寒冷、血压高等，并告诉患者如有乏力、水肿、尿少、胸闷、气短、咳泡沫痰等症状及时通知医护人员。
护士长：这次查房的病例选的比较典型，具有代表性，希望通过本次查房，我们大家能够进一步掌握缺血性心肌病的相关知识，不断提高我们的护理质量。
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