应用PiCCO技术对重症创伤病人乳酸水平的监测和分析
【摘要】目的探讨脉波指示剂连续心排血量（picco）监测技术在重症监护室（icu）重症创伤病人乳酸水平监测中的应用效果。方法在icu中运用picco技术监测重症创伤病人46例的乳酸水平。结果46例病人采用picco技术监测其乳酸水平，取得的数据准确快速，实时监测到病人的乳酸水平明显高于正常值，能有效地指导药物的应用。结论应用picco技术可以及早进行血乳酸及血流动力学监测，了解患者早期血流动力学特点、血乳酸水平及乳酸清除率，有利于指导治疗，给予适当的液体复苏，改善患者组织缺氧，提高患者的生存率。
【关键词】乳酸；picco；重症创伤病人；生存率
随着社会的不断进步，交通的发展，生产的机械化，自然灾害的日益增多，人类收到创伤的几率日益增多。创伤导致的死亡已经成为人类死亡的主要原因之一，在我国，创伤死亡人数居死亡人数的第四位，可见创伤对人类的生存和健康构成了极大的威胁。严重创伤伤情发展很快，诊治难度大，早期正确地监控和评估病情，对积极的治疗十分关键。创伤因为失血等多种原因导致全身有效循环血容量缺失，组织灌注不足，进而导致组织细胞缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积，出现组织器官的功能损伤，损伤后的大量炎性因子入血，甚至出现器
官衰竭，严重影响病人的生命安全。应用脉波指示剂连续心排血量（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，picco）技术监
测病人的血流动力学，尤其是乳酸水平的监控对进行有效的液体复苏，更好地恢复组织灌注，提高乳酸的清除率，减轻组织损伤，提高创伤患者的救治率有很大的帮助［1］。现将picco监测技术在重症创伤病人指导输液管理和药物使用方面的监测意义探讨如下。 1资料与方法
1.1临床材料选取2011年1月至2012年8月的收入广西民族医院icu的成人重症创伤者46例。入院生命体征，尿、血常规，肝、肾功能和气血分析等临床治疗齐全。病患者均进行中心静脉置管，同时经脉搏指示连续心排血量（picco）监护仪监测，持续对血乳酸监测以及血气分析。
1.2监测方法picco技术是将肺热稀释法与动脉脉搏波形技术结合起来，从而达到连续监测心输出量（co）、ci以及其他反映心脏前后负荷和血管阻力变化的各种参数［2］。
本次临床试验所有病患者入院后立即按照要求抽动脉血气送检；同时留置深静脉置管及股动脉置管，利用picco监测时记录的资料视为初始资料。入院6小时，12小时及之后每12小时记录患者的动脉血乳酸，计算6或12小时乳酸清除率［（初始乳酸-6或12小时乳酸）/初始乳酸×100%］，同时记录观察组患者的一般资料、患者预后转归。根据预后将患者分为存活组和死亡组，比较两组患者的乳酸清除率。同时，将观察组病例以乳酸清除率10%为界分为高乳酸清除率组和低乳酸清除率组，比较两组患者的死亡率。 2监测结果
2.1死亡组与存活组临床数据比较两组性别组成、年龄、初始血乳酸浓度无明显统计学差异（p>0.05）。入院时所有的病患者的血乳酸都高于正常值。入院后经过液体复苏处理，两组的血乳酸均开始下降，6小时后各时间点测量的死亡组乳酸明显高于存活组，存活组的乳酸清除率明显高于死亡组［（27.12±13.2）%（12.23±14.45）%，p0.05）。经过治疗6小时候两组的乳酸值开学统计差异。高乳酸清除率组的死亡率明显低于低乳酸清除率组［25%vs86%，p<0.01］，见表2。 3讨论
现代社会各种创伤率不断升高。尽管现代医学技术和医疗救治能力不断增强，但是创伤在救治过程中仍然有很多难以解决的问题。创伤极易出现失血性休克，全身的血容量不足，导致低氧血症的产生；无氧代谢增加，出现高乳酸血症甚至酸中毒；所以给予创伤患者及时有效的救治至关重要，可以有效降低患者的死亡率。乳酸可以反映组织的氧气供应，进一步反映细胞有氧代谢等重要指标，高乳酸血症表示组织及细胞缺氧，而乳酸清除率反映缺氧和代谢障碍得到改善［3-5］。所以，临床为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况以及患者对治疗的反应，动态监测血乳酸浓度变化，血乳酸清除率作为评估预后的一个重要指标。
3.1乳酸的产生与代谢乳酸是细胞无氧代谢的产物，由丙酮酸还原而成，是糖代谢的中间产物，当缺氧时或丙酮酸未及时氧化时即还原为乳酸，危重病时常伴乳酸代谢紊乱，产生乳酸性酸中毒。
部分创伤性患者腹部合并损伤，肝肾挫伤，肝肾功能下降，清除能力下降，当体内的乳酸生成率超过清除率，血乳酸水平增加，增加的幅度反映了组织缺氧的成都。组织低灌注时，乳酸的生成速度超过在肝、肾的代谢速度时，就表现为血乳酸浓度升高。所以乳酸值可以作为脏器功能水平与细胞能量代谢状态的衡量指标，可作为组织缺氧的标志。经过临床研究，血乳酸水平与疾病危重程度成正比，所以利用picco动态监测患者动脉血乳酸，并记录下乳酸的变化曲线，当乳酸有下降趋势，表明治疗效果好，病情得到缓解。如果患者乳酸持续较高水平或者突然增高，则表示患者的病情恶化，影响预后［6-8］。
因为乳酸是评价患者病情严重程度及预后的重要指标，所以picco的应用在危重病人的救治过程中发挥着重要的作用，在picco的及时检测下，创伤患者可得到及时、有效的液体复苏，有利于稳定患者身体状态，增加有效循环血容量，提高组织氧结合，减少乳酸的生成，提高乳酸清除率，有利于患者的有效治疗。
3.2动态乳酸检测对患者预后的评估本研究发现，重症创伤患者入院时均存在高乳酸血症，其主要原因是由于创伤后失血，导致全身循环血容量下降，组织出现低灌，同时低灌注状态下为保证重要器官的血供，全身血管进一步收缩，出现器官灌注不足加重，组织及细胞缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积，出现高乳酸血症。乳酸水平反应组织氧供和细胞有氧代谢，判断患者严重程度，作为评估预后的重要指标［5］。
4小结
picco技术作为新的血流动力学监测手段，具有快速、简便、准确反映血流动力学的优点，为临床提供很多容量参数［9］。乳酸值反映了细胞水平能量代谢，和各脏器功能状态相关，能够灵敏反映病死率变化，血乳酸增高是危重病人内环境恶化的表现，是组织缺氧和血液灌流不足的标志，预示着病人死亡危险性显著增加。应用picco对重症创伤患者进行有创血流动力学监测可以实时监测患者的乳酸水平，及时快速地了解危重病人的内环境，为危重病人的预后以及制订抢救治疗措施提供依据。也提示对乳酸值偏高者，应及时进行治疗干预，以提高存活率具有重要意义。 参考文献
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