学校食品安全专项检查表
食堂名称： 食堂地址： 食堂类型： □大学 □高职高专 □中学 □小学 □幼儿园
负 责 人： 联系电话：
食品安全量化分级：上一年年度等级 A B C 此次检查动态等级 优秀 良好 合格 不予评定
检查 项目 检查内容 建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制 有健全的学校食品安全管理机构 有专职食品安全管理人员 是 否 落实了食品安全责任制度，明确了各环节、各岗位从业人员的责 任 食品 开展经常性食品安全工作检查并有记录 安全 管理 食堂是否对外承包 食堂是否对外托管 是否制定学校对外承包（托管）食堂准入要求 是否将保证食品安全作为承包（托管）合同的重要内容 是否督促承包人（被托管人）落实食品安全责任和各项食品安全 管理制度 餐饮服务许可证在有效期内 许可 未超出许可范围经营 情况 没有转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为 内外环境定期清洁,保持良好 具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件的防护 食堂 措施 环境 具有足够的通风、排烟设施 与厕所等污染源的距离在规定范围内 健康 建立了从业人员健康管理制度 管理 培训 从业人员均持有有效的健康合格证明上岗 未发现患有有碍食品安全疾病的从业人员加工直接入口食品 开展食品安全知识和技能培训，从业人员掌握食品安全基本知识 采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品进货查验、索证索 票并有采购记录台账 落实 不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食 索证 品相关产品 索票 食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落 制度 实索证索票制度 库存食品未超过保质期限，原料贮存符合相关要求 配备了有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要 设立了专用餐饮具、熟食容器保洁设施（柜） 清洗 消毒池与其他水池未混用 消毒 消毒人员掌握基本消毒知识 餐饮具、熟食容器消毒符合相关要求 使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品 粗加工、清洗、切配、烹饪、备餐是否符合要求 食品 加工 生熟食品是否存在交叉污染 制作 加工制作的食品能够做到烧熟煮透 管理 具有留样设备，留样设备正常运转，按规定留样 存放时间超过2小时的食品食用前经过充分加热 备餐备餐间、预进间是否安装足够的空气消毒设施 间及管理 是否有可开合的食物传递窗口 备餐间管理是否符合要求 入口处是否有工作人员二次更衣及洗手、消毒设施 使用食品添加剂使用符合国家有关规定 食品添加 达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求 剂
监督员： 协管员： 检查时间： 年 月 日
餐饮服务食品安全监督动态等级评定表
被检查单位名称： 地址： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 电话： 餐饮服务许可证号： 许可类别： 检查人员（签字）： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 评定意见：（盖章） 审核意见：（盖章） 检查项目 检查内容 1.是否超过有效期限★ 2.是否存在转让、涂改、出借、倒卖、出租许可一、许可管理 （10分） 3.是否擅自改变许可类别、备注项目 4.是否擅自改变经营地址 5.是否规范悬挂或摆放许可证 6.食品安全管理制度是否健全 7.是否配备专职或兼职食品安全管理人员 8.是否聘用禁聘人员从事食品安全管理★ 9.是否建立从业人员健康管理制度和健康档案 二、人员管理 （10分） 10.从业人员中是否存在无健康证明的人员 11.是否安排患有有碍食品安全疾病的人员从事12.是否执行晨检制度 13.从业人员个人卫生是否符合要求 14.是否制定并执行从业人员培训制度 15.场所布局是否符合许可要求 16.场所内外环境是否整洁 17.专间区域是否符合要求★ 18.专用区域是否符合要求 三、场所环境 （10分） 19.地面与排水是否符合要求 20.墙壁与门窗是否符合要求 21.屋顶与天花板是否符合要求 22.卫生间是否符合要求 23.更衣场所是否符合要求 24.餐厨废弃物处置是否符合要求 四、设施设备 （10分） 25.专间设施是否符合要求 26.洗手消毒设施是否符合要求★ 分值 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 评定分 27.供水设施是否符合要求 28.通风排烟设施是否符合要求 29.清洗、消毒、保洁设施是否符合要求 30.防尘、防鼠、防虫害设施是否符合要求 31.采光照明设施是否符合要求 32. 设备、工具和容器是否符合要求 33. 场所及设施设备管理是否符合要求 34. 废弃物暂存设施是否符合要求 35.是否采购了禁止经营的食品★ 五、采购贮存 （10分） 36.是否符合索证索票、查验记录要求 37.贮存是否符合要求 38.是否开展定期检查与清理 39.粗加工与切配是否符合要求 40.烹饪过程是否符合要求 41.备餐及供餐是否符合要求 42.凉菜配制、裱花操作是否符合要求★ 六、加工制作 （10分） 43.生食海产品加工是否符合要求 44.现榨饮料及水果拼盘制作是否符合要求 45.面点制作是否符合要求 46.烧烤加工是否符合要求 47.食品再加热是否符合要求 48.食品留样是否符合要求★ 49.清洗是否符合要求 七、清洗消毒 （10分） 50.消毒是否符合要求★ 51.保洁是否符合要求 52.集中消毒的餐饮具是否具有消毒合格凭证 八、食品添加剂 （10分） 九、检验运输 （10分） 53.是否符合五专要求★ 54.是否符合相关备案和公示要求 55.是否存在超范围、超剂量使用现象 56.检验是否符合要求 57.包装是否符合要求 58.运输是否符合要求★ 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 2 4 3 3 3 3 4 检查结果： 平均分： 评定等级：
说明：1.带★的检查内容为关键项。评定分数在9.0分以上（含9.0分）为优秀，评定
分数在8.9分至7.5分（含7.5分）为良好，评定分数在7.5分至6.0分（含6.0分）为一般，评定分数在6.0分以下的，或2项以上（含2项）关键项不符合要求，不评定动态等级。
2.检查结果的平均分：评定总分除以检查项目数的所得（保留小数点后一位）。 3.检查项目和检查内容可合理缺项。
学校生活饮用水卫生监督检查表
被检查单位： 电话： 自备供水 二次供使用的饮集中式供用水水源 水（ ） 水（ ） 地面水（ ） 地下水（ ） 集中式供水 检 查 内 容 分散式水源 地面水（ ） 检查结果 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 地下水（ ） 备 注 为学生提供的生活饮用水是否符合《生活饮用水水质卫生规范》 是否配备专职或兼职二次供水卫生管理人员，负责二次供水管理工作 二次供水的卫生管理人员及水池、水箱的清洗人员是否取得有效的健康体检合格证 二次供水 是否每年对供水设施进行二次全面的清洗、消毒（查记录） 二次供水的水箱或蓄水池是否专用 二次供水的水箱或蓄水池的观察孔是否加盖加锁 二次供水蓄水池、水箱周围10m以内是否有渗水坑和堆放垃圾等污染源 是否根据本校水源类型和地理位置因地制宜的设置井房、蓄水池、围墙、警示牌等水源防护设施 是否制订切实可行的卫生管理制度 水井及水源取水点30米防护范围内是否有旱厕、污水坑、垃圾堆等污染源 井房是否设置有门，加锁，是否指定专人管理 井房内是否放置杂物，是否放置有毒化学物品 是否定期对水源水质进行消毒 自备供水 是否定期对水质进行检验（查记录） 使用的涉水产品是否有卫生许可批件 使用的消毒产品是否有卫生许可批件 直接从事供管水的人员是否取得体检合格证 水质净化设施运行是否正常 消毒设施或措施是否运行正常 蓄水设施是否定期清洗消毒 是否能为学生提供充足的开水 是否教育学生不喝生水 使用前是否消毒 使用的消毒产品是否有卫生许可批件 是否能为学生提供充足的开水 是否教育学生不喝生水 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 分散式供水 监督员： 协管员： 检查时间： 年 月 日
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