病例一
患者，男性，40岁，呕吐、腹泻，伴发热、口渴、尿少，4天入院。
体格检查：体温38.2℃（偏高），血压110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜干燥。 实验室检查：血Na+155mmol/L（偏高），血浆渗透压320 mmol/L（偏高），尿比重＞1.020(N:1.001-1.035)，其余化验检查基本正常。
立即给予静脉滴注5％葡萄糖溶液2500 ml /天和抗生素等。2天后，除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低（低渗性脱水的临床表现），头晕（脑血供不足），厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失（低钾血症的临床表现），浅表静脉萎陷（低血容量），脉搏110次/分（偏高），血压72/50mmHg（下降），血Na+ 120 mmol/L（偏低），血浆渗透压255mmol/L（明显下降），血K+ 3.0 mmol/L（偏低），尿比重＜1.01（N:1.001-1.035)， 尿钠8 mmol/L(N：20-40mmol/L)（明显偏低）。
注：
钠离子浓度的正常范围：135~150 mmol/L 血钾正常浓度：3.5~5.5 mmol/L
人体血浆渗透压正常范围：290~310 mmol/L 脉搏正常范围：60～100次/分
思考题：
一、 患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？
治疗前：呕吐，腹泻导致等渗或含钠量低的消化液丢失，发热，体温偏高，通过皮肤、呼吸道黏膜丢失水分增多，口渴，皮肤粘膜干燥等说明患者机体缺水，实验室检查发现患者血清钠离子浓度为
155mmol/l>150mmol/l,且血浆渗透压=320mmol/l>310mmol/l，因而为高渗性脱水。
治疗后：（1）血清钠离子浓度=120mmol/l<135mmol/l,且血浆渗透压=255mmol/l<290mmol/l。且从患者的体征：眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无口渴感（这是因为此时血浆渗透压降低，机体虽缺水却不思饮，难以自觉口服补充液体）等特征且有血压明显的降低等综合判断此时患者为低渗性脱水。（2）低钾血症（血钾浓度低于3.5mmol/L）。患者头晕，厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，正是低钾血症的临床表现。
二、你对入院当天的治疗方案有何意见？
立即静脉滴注5%的葡萄糖溶液2500ml确实可以给患者补充足量的水分以纠正其高渗性脱水的状态，但应当注意到2500ml的葡萄糖溶液是一个比较大的量，且输入过多不含电解质的葡萄糖溶液可能会有水中毒的危险，在这期间应时刻关注患者的临床表现并定期进行实验室检观察其
血钠浓度，如有需要，应适当减少静脉滴注5%葡萄糖溶液的量并适当补充钠盐。
病例二
女性，78岁，十三年前因受寒引起咳嗽、咳痰，此后，每逢冬季就发作频繁咳嗽，发作呈阵发性，日轻夜重（慢支），伴有白色泡沫痰；八年前出现活动气急；本次入院前感胸闷、心悸、气急，四天前突然烦躁不安，神志不清，呼吸急促，紫绀（缺氧），颜面及下肢水肿（水肿），收住入院。
入院检查：T 36.5 ℃，P 90次/分，R 24次/分（偏快），
BP110/90mmHg。颈静脉怒张（静脉曲张，静脉回流受阻），肝颈返流征(+)（提示右心衰）,桶状胸（肺气肿），两肺叩诊清音，听诊肺底部有湿罗音，心界叩诊缩小（提示肺气肿），听诊早博 5-6次/分，肝肋下三指(正常情况下无法触摸，肝肿大或肝性病变，肝淤血，蛋白质合成降低，血浆胶体渗透压下降)，下肢凹陷性水肿，胸片显示两肺纹理增多。
实验室检查：K
+
2.8 mmol/L（偏低），Na+120mmol/L（偏低），
Cl- 80mmol/L（偏低），PaO2 39.6mmHg（偏低）, PaCO271.1mmHg（偏高），[HCO3-] 33 mmol/L（偏高）, BE +2.6 mmol/L（正常）,PH 7.26（偏酸）。
注：
钠离子浓度的正常范围：135~150 mmol/L 血钾正常浓度：3.5~5.5 mmol/L 氯正常浓度：:95~~105mmol/L
氧分压正常值是：80-100mmHg
二氧化碳分压正常值为：35-45mmHg [HCO3-]的正常范围：22~27 mmol/L PH正常值7.35~7.45
BE正常值范围（-3.0~+3.0），代谢性碱中毒时，BE正值增加；代谢性酸中毒时，BE负值增加，不受呼吸因素的影响。
肝颈返流征：按压肝区30s~60s时,颈外静脉充盈水平升高，称肝颈静脉回流征阳性，主要见于右心衰，压迫肝脏致右心回流血量增加，但因右心房淤血或右心室舒张受限，血液不能正常流入右心而致颈静脉充盈。
思考题：
一、 试分析患全身性水肿的发病机制。
慢性支气管炎-阻塞性肺气肿-慢性肺心病-右心衰竭-心性水肿。（1）十三年前因受寒引起咳嗽、咳痰，此后，每逢冬季就发作频繁咳嗽，发作呈阵发性，日轻夜
重，伴有白色泡沫痰；八年前出现活动气急，从这些临床症状可得出，该患者有慢性支气管炎，进而转变为阻塞性肺气肿。（2）经检查发现患者桶状胸，两肺叩诊清音，听诊肺底部有湿罗音，心界叩诊缩小，颈静脉怒张等可看出该患者患有阻塞性肺气肿。（3）上述导致肺血管炎症，血管腔增厚，狭窄，纤维化，使得肺血管阻力增加；肺泡内压升高，压迫肺泡壁毛细血管，使其狭窄或闭塞，引起肺动脉高压。右心代偿，代偿多年转为失代偿，即右心衰竭。（4）—a.血液在心脏滞留，有效循环血量降低，流经肾血管的血流量也相应降低，引起肾素—血管紧张素系统兴奋，使得入球小动脉收缩，肾血流量进一步减少，肾小球滤过率降低，导致钠水潴留；b.有效循环血量降低，使得肾血管灌注压下降，可刺激入球小动脉壁的牵张感受器，激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促使远曲小管对钠、水的重吸收，进而引起钠水潴留；c.有效循环血量降低，左心房和胸腔大血管的容量感受器所受的刺激减弱，反身性引起ADH分泌增加，促进肾小管和集合管对水的重吸收，进而引起钠水潴留。当有效循环血量降低，心房的牵张感受器兴奋性降低，致使ANP分泌减少，近曲小管对钠水的重吸收增加，从而导致或促进水肿的发生。肝肋下三指表明正常情况下无法触摸，肝淤血性肿大，蛋白质合成降低，血浆胶体渗透压下降；因为右心衰竭，有效循环血量降低，流经毛细血管流量减少，毛细血管流体静压增高；又因为右心衰竭，静脉回流受阻，静脉压升高导致淋巴回流受阻；综合上述三种因素得出血管内外液体交换平衡失调，全身水肿。
二、 该患者发生了何种酸碱紊乱？
患者为慢性原发性呼吸性酸中毒
解答：（1）pH=7.26<7.35,初步判断患者为酸中毒 （2）HCO3-偏高，PaCO2偏高 --同向变化
（3）由第一题分析知患者患有慢性阻塞性肺疾病，呼气比吸气更困难，CO2排出障碍，且实验室检查二氧化碳分压为71.1mmHg>>40mmHg，PaCO2原发性增高,故为慢性呼吸性酸中毒
（4）根据慢性呼酸的代偿公式，碳酸氢根的增加量的范围为7.885-13.885mmol/l,HCO3-应在31.885~37.885范围内，该患者HCO3-=33mmol/L,在代偿范围，综合BE值，因此为单纯型慢性呼吸性酸中毒。
（5）AG=[Na+]-([HCO3-]+[Cl-])=120-33-80=7<16mmol/l
三、该患者存在哪些病理生理过程？
①慢性原发性呼吸性酸中毒
②血清钾离子=2.8mmol/l<3.5mmol/l，故患有低钾血症 ③血清氯离子浓度=80mmol/l远远低于正常值，故患有低氯血症 ④肺动脉高压 ⑤肝功能不全 ⑥慢性肺源性心脏病 ⑦缺氧 低蛋白血症 应激
病生病例讨论-水电解质代谢紊乱+酸碱平衡紊乱
