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程中更换溶液瓶不及时或输液完毕未及时拔针。②加压输液、输血时无人 守护，液体输完未及时更换药液或拔针， 导致空气进入静脉发生空气栓塞。 ③拔 出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点密封不严密。
（4） 预防：①输液前排尽输液管内空气，输液过程中密切观察，加强巡视，连 续输液时应及时更换输液瓶或添加药液，输液完毕及时拔针。②加压输液或输血 时应专人守护，及时更换输液瓶。③拔除较粗、近胸腔的静脉导管时，必须严密 封闭穿刺点。
8.
锻炼计划：为防止患者肌肉萎缩，应对此患者的股四头肌进行等运动训练。可 采用“ten法则”即每天让患者的股四头肌收缩10秒，休息10秒，收缩10次为一 组，重复10组。每次股四头肌的收缩时间应在6秒以上。其收缩强度应使患者尽 最大的努力。
9.该患者出现了压疮，属炎性浸润期，此时应采取以下护理措施：
⑴采取积极措施，去除致病因素，加强预防措施：②防止局部继续受压，增加翻 身次数；②保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑；③避免摩擦、潮湿和排泄物对 皮肤的刺激；④改善局部血液循环，可采用红外线、紫外线照射等方法；⑤加强 营养的摄取以增强机体的抵抗力。
⑵保护皮肤，避免感染。对未破的小水泡应减少摩擦，防感染，让其自行吸收； 大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出水泡内液体 （不剪表皮），表面涂以消 毒液后用无菌敷料包扎。可用红外线或紫外线照射。遵医嘱每日或隔日照射一次， 每次15?20分钟。
10.
肝硬化患者， 因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍，
细菌大量繁殖。现
进食不洁肉食，可导致肠道产氨过多等诱发肝性脑病。 饮食护理：① 发病初期 数天内应禁食蛋白质，避免氨基酸在肠道内分解产生氨而加重肝性脑病。②
病
情好转或清醒后，每隔2?3天增加10g蛋白质，逐渐增加至30?60g/d，以植物性 蛋白为主。③ 昏迷者可用鼻胃管供食，鼻饲液最好用 25%的蔗糖或葡萄糖液， 或静脉滴注
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10%葡萄糖溶液，长期输液者可深静脉或锁骨下插管滴注 25%葡萄糖 溶液和维持营养。避免快速输注大量葡萄糖液，防止产生低钾血症、心力衰竭和 脑水肿。④ 脂肪每日供给50g左右，不宜过高，以免延缓胃的排空，增加肝脏的 负担。⑤ 无腹水者每日摄入钠量3?5g,显著腹水者，钠量应限制在低于0. 5g/d， ⑥ 伴有肝硬化食管胃底静脉曲张的患者，避免刺激性、坚硬、粗糙食物，不宜 食用高纤维、油炸、油腻食物，应摄入维生素丰富的食物。
11.
(1) 对此患者应采用肠道隔离。
(2) 护理操作中应遵守以下隔离原则：①病床和病室门前悬挂隔离标志。门口 设置擦鞋垫(用消毒液浇湿，供出入时消毒鞋底)及泡手的消毒液。②工作人员 进入隔离室要按规定戴工作帽、口罩，穿隔离衣，并且只能在规定的范围内活动。 一切操作要严格遵守隔离规程，接触患者或污染物品后必须消毒双手。③穿隔离 衣前，必须将所需的物品备齐，各种护理操作按计划集中执行。 ④患者用过的物 品经消毒后方可给他人使用；排泄物须消毒后排放；需送出处理的物品、污物袋 应有明显的标志；不宜消毒的物品可用纸或布保护，以免被污染。⑤严格执行陪 伴和探视制度。必须陪伴或探视时，应向患者和陪伴、探视者宣传、解释，遵守 隔离要求和制度。⑥满足患者的心理需要，尽力解除患者的恐惧感和因被隔离而 产生的孤独、、悲观等不良心理反应。⑦经医生下达医嘱后，方可解除隔离。 (3) 其隔离措施有：①与不同病种患者最好分室居住，如条件不允许时，也可 同住一室，但必须做好床边隔离，每一病床应加隔离标志。患者之间禁止交换书 报及用物槿互赠食品。②接触不同病种的患者时，应更换隔离衣，消毒双手。③ 病室应有防蝇设备，保持无蝇、无蟑螂。④患者的食具、便器各自专用，严格消 毒。剩下的食物或排泄物均应消毒处理后再排放。 12.
若需要移动尿袋，应注意保持集尿袋低于膀胱高度并避免挤压集尿袋和或牵拉 导尿管。训练膀胱反射功能的方法是采用间歇性阻断引流， 每3?4小时开放一次, 使膀胱定时充盈、排空，促进膀胱功能的恢复。
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13. (1)
术后活动指
导：手术后6?24h,清醒时取半卧位，微闭双目，用鼻深呼吸， 指导患者上肢-肘关节-肩关节屈伸运动及下肢趾端-足趾-踝关节-膝关节-髋关节 屈伸、内翻、外翻运动。每日4次，每次10遍。术后第1天(24?48h)在第一阶 段上加大活动量，并增加活动项目，取半卧位，增加扩胸运动，每日
2?3次，每
次5遍，伴咳嗽可由他人协助翻身，轻叩背部每 2h 1次。术后第2天(48?72h) 指导患者主动活动四肢，每2h 1次，每次5?10min，如年老体弱或无法下床活动， 应对其进行抬臀训练，方法是两腿屈曲，两手臂撑床，反复抬臀，每天
50?100
次，逐渐增加次数，直至通气。术后第 3天，拔除双套管，嘱患者坐于床边，双 腿下垂，主动活动四肢、头颈部关节和肌肉，酌情在他人扶持下行走，注意防止 感冒加重病情，练习下床活动应从床边站立开始，逐步扶床行走，每天 每次15?20mi n。 (2)
苦：除手术伤口的疼痛外，
还有各种引流管给患者带来的身体不适，导致入睡困难、多梦等。②
精神抑郁
影响患者睡眠的因素主要有： ① 身体不适与痛
2?3次，
和紧张：对于了解病情的患者，可能会存在强烈的恐惧心理，担心预后、化疗费 用、影响工作等问题。常会产生精神抑郁，紧张情绪，成为失眠的重要因素。③ 生活环境与节律发生改变：患者长期卧床，脱离了熟悉的家庭环境，没有了体育 运动，使自己习惯的生活节律彻底改变，大多数患者不适应这种新的生活环境， 因此而导致失眠。 ⑶相应的护理措施：
① 使患者生理上舒适：术后护士应认真倾听患者主诉，细致地观察患者的反应， 及时准确的判断疼痛的性质、程度，采取预防性用药，对于疼痛明显、原因清楚 的手术后疼痛，定时给予止疼药物，临床上硬膜外镇痛泵持续给药效果较好。 做 好各种引流管的护理，防止堵塞、扭曲。
② 使患者心理上放松：及时准确地观察患者的心理反应，进行健康教育，讲解 现代医学技术的发展，发放宣传材料，提高患者认知程度，树立战胜疾病的信心; 动员家庭、社会的支持力量。
③ 创造良好的休息条件：夜间保持病区安静，减少噪音；安置患者枕头、床位 要舒适，
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病室温度、湿度、光线适宜，关大灯开地灯，拉好窗帘，创造良好的睡 眠环境。 ④ 促进睡眠的措施：指导患者进行全身肌肉放松训练，利于松弛神经，促进入 睡；进行音乐治疗可在病房，根据患者的心理状况、文化背景、性格、爱好、音 乐欣赏能力等因素选择曲目，引导患者进入意境，促进睡眠。
14.
患者出现了过敏性休克。
(1) 就地抢救立即停药，使患者平卧，注意保暖。
(2) 立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5?1ml,如症状不缓解，可每隔半小时 皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险。
(3) 纠正缺氧改善呼吸 给予氧气吸入，当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼 吸，并肌内注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。 喉头水肿影响呼吸时，应立即 准备气管插管或配合施行气管切开术。
(4) 抗过敏抗休克 根据医嘱立即给地塞米松5?10mg静脉注射或用氢化可的松 200mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注，根据病情给予升压药物，如多巴胺、 间羟胺等。患者心跳骤停，立即行胸外心脏按压。
(5) 按医嘱应用纠正酸中毒和抗组织胺类药物。
(6) 密切观察，详细记录 密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其它 临床变化。对病情动态做好护理记录。患者未脱离危险期，不宜搬动。
15.
(1)该患者出现了发热反应
(2) 处理：①发热反应轻者，减慢滴注速度或停止输液，及时与医生联系。② 发热反应重者，立即停止输液，保留余液和输液器，必要时送检验室做细菌培养。
③ 对症处理，寒战时适当增加盖被或用热水袋保暖， 高热时给予物理降温，④严 密观察生命体征并做好记录，必要时遵医嘱给抗过敏药或激素治疗。
（3） 原因：因输入致热物质引起。多由于输液瓶清洁灭菌不彻底，输入的溶液 或药物制品不纯、消毒保存不良，输液器消毒不严格或被污染，输液过程中未能 严格执行无菌操作等所致。
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（4） 预防：严格检查药液质量，输液用具的包装及灭菌有效期等，输液中严格 执行无菌操作。
16.
（1） 该患者发生了溶血反应
（2） 处理：①立即停止输血，并通知医生。②给予氧气吸入，建立静脉通道， 遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。③将余血、患者血标本和尿标本送检验室进 行检验。④双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾 脏。⑤碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉 淀，避免阻塞肾小管。⑥严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿 量，并做好记录。若发生肾衰竭，行腹膜透析或血液透析治疗。⑦若出现休克症 状，应进行抗休克治疗。⑧心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。
（3） 预防：①认真做好血型鉴定和交叉配血试验；②输血前认真查对；③严格 执行血液保存制度。
17.
（1）此患者TAT皮试结果为阳性反应，应用脱敏注射。
（2）将TAT分为四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml注射，每次都用生理盐水稀 释至1ml，用皮下或肌内注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次。 如有反应，反应轻微则减少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重者， 即出现过敏性休克症状者，即停止注射 TAT，并按过敏性休克抢救。
18.
(1) 灌肠的目的是降温、减轻中暑症状。 (2) 选用等渗盐水。
(3) 液量为500?1000ml,温度为4C。
(4) 灌肠时需注意：①随时观察病情，发现脉速、面色苍白、出冷汗、腹痛、 心慌气促等，应停止灌肠，并和医生联系；②掌握溶液的温度、浓度、流速、压 力和溶液的量，灌肠中患者出现腹胀或便意时，嘱深呼吸及降低灌肠筒的位置， 或暂停片刻以减轻腹压，和
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患者交谈，分散其注意力：③嘱患者灌肠后，不要立 即排便，使液体保留30min以上再排出。排便后，隔30min测量体温与前次体温 对照并作好记录，如体温未降，应及时与医生联系：③做好心理护理。
19.
(1) 主要健康问题：失眠。 (2) 主要原因：精神因素。
(3) 护理措施：①满足身体舒适的需要。②减轻心理压力。③创造良好的睡眠 环境。④)合理使用药物。 ⑤建立良好的睡眠习惯。 睡眠障碍的护理。
⑥做好晚间护理。⑦做好
20.
①该患者有呼吸道继发感染，可选择抗生素，如庆大霉素、卡那霉素等；其次 还可选用
a糜蛋白酶、痰易净等稀化痰液，帮助祛痰；再次还可选用氨茶碱、沙 丁胺醇、舒喘灵、
地塞米松等解除支气管痉挛及减轻呼吸道黏膜水肿。
②先核对药物，做好解释工作，使患者理解雾化目的、愿意合作，取舒适位置
(一般坐位)。开电源开关，指示灯亮，再将雾量调节至所需量，嘱患者将口含 嘴放入口中，禁闭口唇深吸气。发现水槽水温超过 50r，可调换冷蒸馏水，换水 时要关闭机器。治疗完毕，取下口含嘴，先关雾化开关，再关电源开关。另告诉 患者雾化罐底部的透声膜薄而质脆，易破碎，应轻按，不能用力过猛，水槽内和 雾化罐内切忌加温水或热水。
护理学基础病例20道题附答案
