浅论免费医疗中的道德风险
——对“神木模式”的思考
06 行政管理一班
摘要：神木县全民免费医疗的推出顺应了新医改的发展要求，但由于没有充分考虑免费医
疗服务的公共产品的特殊性和可能引致的道德风险，政策甫一实施就遭遇了住院人数和医 疗费用激增的问题。存在道德风险的情况下，就会出现医疗效率低下，财政开支巨大，参 保者不注意维护自身健康等影响。对道德风险的规避，可通过完善制度设计，如设定费用 自付比例，按人头给医院付费，设立转诊制度等措施加以解决。
关键词：免费医疗 公共产品 道德风险 制度设计
医药卫生体制改革，一直是我国社会发展需要解决的重点和难点问题，为众人所关注 。在今年 4 月出台的新医改方案中就明确提出了要深化医药卫生体制改革，建立中国特色 的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。随着 新医改方案的发布，各地的医药卫生体制试点改革纷纷展开。其中，陕北的一个县城—— 神木尤其引人注目，因为其它实现了“开国内先河”的“全民免费医疗”。但是这个免费医 疗政策引发的公众道德风险，却将政府推到了一个十分尴尬的位置。
1 “神木模式”介绍
神木县位于陕西省北部，矿产资源丰富，境内煤炭探明储量 500 亿吨，属于陕北能源 化工基地的核心区域。2008 年，全县实现地区生产总值 290 亿元，人均 GDP 高达 6.87 万 元，财政总收入 72.27 亿元，其中地方财政收入 16.7 亿元。县域经济综合实力位居全国第 92 位，西部第 5 位，陕西省第 1 位。正是由于雄厚的经济实力，为神木县实施免费医疗奠 定了基础。
根据《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》的规定，从 2009 年 3 月 1 日起，全县 干部职工和城乡居民，只要拥有神木户口并且参加了城乡居民合作医疗和职工基本医疗保 险，都可以享受这项改革政策：门诊治疗实行医疗卡制度，每人每年给予 100 元门诊补贴 ；住院治疗执行起付线报销制度，乡镇医院报销起付线为每人次 200 元，县级医院为 400 元，县境外医院每人次 3000 元。起付线以下费用患者自付，以上费用全额报销。在报销项 目上，神木县还将许多其他医院不提供报销的医疗项目也纳入了报销之列，比如安装人工 器官，器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费等等，每人每年报销上限为 30 万元。
免费医疗的政策在当地得到了全县人民的热烈欢迎。但是，美好的愿望却无法带来同 样美好的现实。
2 “神木模式”问题及其分析
2.1 产生的问题神木医改正式实施以来，由于“看病不花钱”，患者蜂拥而至，定点医院病床爆满，住 院需要排队、找关系，医院的病床也一直加到了走廊上。甚至出现有些人小病大治，另一 些重病患者却因没有床位而住不进医院。政策实施的 3 月下旬至 4 月上旬，住院病人达到 高峰，与同期相比增加了 30%。再看政府报销的医疗账单，3 月份（第一个月）为 960 万 元，四月份（第二个月）为 1270 万元，增加了超过 32%。
病床爆满，医疗资源使用不合理，费用迅速增加，这些使神木全民免费医疗政策引起 了广泛的争议。在众多的争议声中，当地政府表明会将“全民免费医疗”这项惠民政策坚 定不移地实施下去。新政尚在实施中，还无法对其进行一个长期的评估，但是神木的免费 医疗模式所产生的问题，却能引发我们的深入思考。
2.2 原因分析
引起以上种种问题，既有当地百姓因医疗需求在以往得不到满足而在短时间内集中释
放的原因，也有因担心这项政策无法持续而想赶在其被取消前尽可能享受政策优惠的原因 。但可以看到在这些原因的背后，更多的是由于政策设计的不合理所引发的道德风险，才 产生了这种现象。
公共卫生服务，是由政府提供的公共产品，有其特殊性。对公共产品提供方式的选择 和设计，会对公共产品需求方的行为产生巨大的影响和作用。以下将从医疗服务公共产品 的特性和免费医疗引发的道德风险两个方面对“神木模式”问题进行分析。
2.2.1 免费医疗的公共产品特性分析
公共卫生服务，属于公共产品。但是在整个服务体系中，由于各种服务的特点不尽相 同，因此这是一个兼有纯公共产品和准公共产品的体系。由政府提供的医疗服务，是一种 准公共产品，如公立医院，具有非竞争性和排他性。但是在神木模式中，由于免费医疗， 其公共产品的特性被改变了。
严格来说神木县的免费医疗模式，只能算是一种有限度的免费。因为其只对参保者实 行门诊医疗卡和住院报销制，门诊每人每年可享受 100 元补贴，住院报销也设定有起付线 ，起付线以下由患者自付，起付线以上由县财政买单；此外，在《医保目录》之外的药品 ，患者只能自己付钱。即使如此，但因其财政补贴数额（人均 400 元）远远高于新医改方 案中到 2010 年人均 120 元的补贴标准，且报销比例非常高；所以在意义上更接近于全民免 费。
新制度经济学研究表明，对“免费”公共品的需求是无止境的。而且医疗服务是几乎 每个人都需要的公共服务，在没有约束的条件下，对免费的公共产品——免费医疗的需求 会无限增加。但神木县的情况，能够提供医疗服务的定点医院是有限的。因此在进入门槛 低（个人只需支付起付线以下金额），医疗资源又有限的条件下，神木的免费医疗模式， 便具有了另一种公共产品——公共资源型产品非排他性和竞争性的特点。可以预想免费医 疗政策实施后，肯定会有大量的人涌入医院，事实也确实如此，这不免让人想到“公地悲 剧”。医疗过度，资源滥用，当小病也要住医院时，免费医疗就变成了那片谁都可以来放 牧的草地，“公地悲剧”自然不可避免。
政府为公众提供医疗服务，在方式选择和制度设计上，如果不考虑医疗本身和民众需 求的特点，做出合理有效的约束，就有可能引发道德风险。而且在医院、患者和政府的三 方关系中，利益可能会驱使医患合谋，产生更大的风险。
2.2.2 免费医疗引发的道德风险
以一般经济学的角度，道德风险可描述为：从事经济活动的人在自身利益最大化时做 出的不利于他人的行为。道德风险的产生一般是信息不对称造成的。从医疗保险的角度， 道德风险可定义为：购保人在风险事故发生后为获得更多的保费赔付，通过谎报或多报等 手段人为地制造保险事故。1 这种道德风险发生一般在事后，称为事后的信息不对称。同 样地，在参加了医保的神木职工和居民的身上，这种道德风险发生的几率会更高。
住院医疗实行敞口的起付线以上全免费制度，造成医院病床全爆满的现象，实质上是 参保者因这项政策刺激所产生的诱导性需求集中释放的表现。当投保人投保后，认为风险 费用已转嫁给了保险人（政府），因此会增加对卫生医疗服务的利用。小病非要住院看，治 好病了不出院，正是免费医疗的政策加剧了这种道德风险。
与此同时， 医疗方即医院，也存在着故意诱导医疗需求和索要过高的药价的可能性。 甚至会制造“骗赔”现象，增加保方赔偿的机会。
于是在“免费”的激励下，医生和患者都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的 倾向。在医院、患者和政府的三方博弈中，医患合谋就有可能出现。医者和患者，都有不 断提高医疗卫生服务费用的利益驱动力。
2.3 道德风险危害分析
在神木的免费医疗模式下，道德风险的危害是显而易见的。主要有：
一、医疗效率低下，资源浪费严重。庞大的求医潮，床位爆满；有人得小病非得住院 ，重症患者却排不上队，有部分人过度占用资源受惠，另一些人因无法使用资源而受损。 这种全民免费医疗造成了一种新的不公平，带来的也只能是一种低水平的医疗服务。
二、财政医疗开支巨大，易导致财力不支。“免费医疗”就像一个排在人们面前的大蛋 糕，人人都希望分一份，最终买单的是政府。神木的政策实施后的一个月，住院人数与政 府报销医疗费用都增长了 30%，就算政府财政目前可以支撑这笔巨大的医疗开支，但是神 木县经济的发展依靠的是作为不可再生资源的煤炭，数十年后，又以什么来保证医疗开支 可以为继？
三、不利于真正的民众健康维护。由于“看病不花钱”，得病了只管住院治疗，当民众 认为健康的风险都转移给了政府的时候，道德风险的作用下，参加了免费医疗的人们就不 会注意去维护自己的身体健康。这一方面既对民众健康造成危害，也加大了政府医疗开支 剧增的风险。
3 风险规避与政策建议
1
孙志平 申俊龙 《新型农村合作医疗的道德风险与逆向选择问题》
神木免费医疗政策的推出是为了解决民众 “看病难、看病贵” 的问题，其初衷毫无 疑问是好的，但是政策制定和实施中，没有考虑到公共医疗产品的特性，设计相关的配套 制度和措施，以规避可能发生的道德风险。要解决这些问题，可从以下几方面入手改善。
3.1 设定费用自付比例
对照世界上实施全民免费医疗的国家，其制度和过程都是比较复杂的，不是简单的免
费。在神木模式中，可以通过设定一定费用自付比例，以约束患者过度的就医需求。即在 患者需要出总费用的一定比例，而不是只付起付线以下的费用。至于自付的比例可以参考 病种而定。如像印度模式中的，小病政府全部负担；大病患者只需要负担一小部分。
3.2 按人头付费给定点医院
确定有资质的定点医院，让参保者选择首次就诊的医院，按医院一定时期内登记的首
诊人数的人头费总额付费给医院，患者医疗费用由其中支出。费用包干，就对医院形成了 约束，防止医院提供不好的医疗服务和索取过高的价格。也有效地促进了各个定点医院的 竞争，真正使服务质量提上去，医疗价格降下来。
3.3 设立转诊制度
设立基层、乡镇、县城的三层医院转诊制度，分流患者，合理分配医疗资源。基层治
不好的再转向高一级的医疗机构，防止病人一下都涌向县城或市的大医院，造成新的“看 病难”。另外，利用信息化，设置病人信息甄别系统，将急病、重病病人与小病轻病患者分 开，优先治疗急重病人。
结语
神木实施免费医疗政策，由政府提供医疗公共产品，是重新强化政府在公共卫生医疗 领域的责任的表现。符合“人人享有基本医疗卫生服务”的医改大方向，具有积极的意义 。但是政策变成一项长久的制度，其设计需要做得更全面细致，针对各种可能发生的问题 ，制定出科学合理的制度。希望神木的免费医疗制度，能够在不断修正、完善的过程中， 真正地发挥出它的作用，造福百姓。
参 考 文 献
［J］．现代医院管理 [1] 孙志平 申俊龙 《新型农村合作医疗的道德风险与逆向选择问题》2007 年 04 期
浅论免费医疗的道德风险——对“神木模式”的思考
