从业人员情况登记表
序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位
从业人员健康证复印件
保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日 流程布局、设施设备全景布局图（相片）
保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日
委托书
（名称） 的《小餐饮登记证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1.□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2.□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3.□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4.□ 同意 □ 不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书；
5.其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话
委托人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本
人签字或盖章。
2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内
容自行填写。
兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理
（委托代理人身份证明复印件粘贴处或A4身份证复印件）
广西壮族自治区小餐饮登记申请表填写范本
