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医疗机构基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表： 主要负责人： 主管单位 医疗机构类别： 所有制形式： 经营性质：
详细地址： 单位联系电话： 负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）：
登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日 实验室备案有效期: 年 月 日至 年 月 日 职工总人数： 人； 执业医师数： 人； 医技人员数： 人 护士数： 人； 其他： 人 。 床位数： 牙科诊椅数：
个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名 编码： 执业类别 执业范围 。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录 有□、无□；
填表人： 填表日期：
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非法行医和非法采供血巡访记录表
单位名称（或者巡访地点） 法定代表人／负责人
地 址 联系电话
巡访中发现：（注：是√否ⅹ）
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员： 卫生计生监督协管员： 年 月 日 年 月 日
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计划生育基本信息登记表
医疗机构名称： 法人代表： 主要负责人： 主管单位 医疗机构类别： 所有制形式： 经营性质：
详细地址： 单位联系电话： 负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日
医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期 年 月 日至 年 月 日：
计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、 避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、 放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数： 人； 计划生育技术服务人员数： 人 超声诊断设备台数： 台；床位数：
填表人： 填表日期：
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计划生育相关信息巡查记录表
单位名称（或者巡查地点） 法定代表人／负责人
地 址 联系电话
巡查中发现：（注：是√否ⅹ）
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取 环等诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴
保健技术诊疗服务。
□3.未取得《计划生育技术服务执业许可证》或未核准登记计划生育专业开
展放取环等计划生育技术服务。
□4.是否超出核准登记的计划生育项目开展计划生育技术服务。 □5.是否超出核准登记范围开展B超、不育症诊治等诊疗活动。 □6.医疗机构B超室、妇产科等相关科室是否张贴有禁止“两非”标识。 □7.医师是否未经注册妇产科专业而从事妇科诊疗、终止妊娠手术、放取环 等诊疗活动。
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□8.护士未取得医师执业证书从事终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员： 卫生计生监督协管员： 年 月 日 年 月 日
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201X年卫生监督协管所有表格汇总
