医师资格认定申请审核表
姓 名： __________________________________ 申请级别： _______________________________ 申请类别： _______________________________
执业机构（单位）名称： __________________
填表时间： 年 月 日
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中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、 本表供现有医师申请资格认定使用。 表1 — 4由申请人填写， 表5—7由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审 核认可。
2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 3、 表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、 申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
5、 申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作 中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申 请相应的医师资格类别。
6、 基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学 历。 7、 “相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。 8学习简历应从小学填起。 9、如填写内容较多，可另加附页。
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基本情况 姓名 出生 年月 性别 民族 出生 地点 籍贯 现从事 主要职业 参加工 作时间 学历 学位 身份证号码 执业机构（单位）名称 登记号（机构代码） 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 现有专业技术职务任 职资格及取得时间、 审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、 地址及邮政编码 3
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学 习 简历 起止 年月 肄 学校及系、专业 毕业 结 学历 学位 证明人 工 作 经 历 4
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起止年月 单 位 技术 从事何专业 技术工作 证明人 职务 5
医师资格认定申请审核表64082
