大连医科大学门禁权限申请表
经办人： 年 月 日
备注：
单位/部门 申请理由 需要赋予权限的具体人员姓名及一卡通号（如表格不够，可另附页） 姓名 申请日期 一卡通号 年 月 日 姓名 申请人签字 申请门禁点信息 一卡通号 楼宇 门禁位置 门禁点位置 门禁权限期限 申请人 单位意见 年 月 日 至 年 月 日 签名(盖章) 年 月 日 签名(盖章) 年 月 日 门禁所在 部门意见 1.根据附件中门禁位置信息，填写至申请表【申请门禁点信息】中相应的位置； 2.非本区域工作人员申请该权限需经该区域所在部门批准同意；
3.门禁申请仅限本人使用，切勿借用或转让予他人，经查获须负连带责任； 4.刷卡出入时，请确认将门关好，以免发生不必要意外； 5.权限到期后，需要重新提交申请；
5.如果没有校园一卡通，请填写《大连医科大学校园卡申请表（临时卡）》 ，经申请人所在部门审批申请临时一卡通，并与本申请表一并交至校园服务部；
附件:门禁位置及其门禁管理部门
门禁管理部门 图书馆 □ 通用门禁 □ 三楼办公室 *除三楼办公室外的门禁为通用门禁 □全部楼层（请慎重选择此选项） 基础医学院 □ 东侧 □东一楼 □东二楼 □东三楼 □东四楼 □东五楼 □ 西侧 □西一楼 □西二楼 □西三楼 □西四楼 □西五楼 科研中心 □全部楼层（请慎重选择此选项） □ 一楼 □ 二楼 □ 三楼 □ 四楼 □全部楼宇（请慎重选择此选项） 后勤宿舍区 □1# □2# □3# □4# □5# □6# □7# □8# □9# □10# □11# □12# □13# □14# □15# □16# □17# □18# □19# 其门禁点位置 □全部楼层（请慎重选择此选项） 动物实验中心(旧楼) □一楼 动物实验中心(新楼) □一楼 医学科学研究院 中西医研究院 实践教学中心
□一楼 □一楼 □全部楼宇门禁（请慎重选择此选项） □南1门 □南2门 □南3门 □北1门 □北2门 □东2门 □东4门 □东7门 □手术学办公区 □108-南 □108-北
大连医科大学门禁权限申请表
