受理编号：
药品经营许可证申请审查表(连锁)
拟办企业名称：
申 请 人：
填 报 日 期： 年 月 日
受 理 部 门：
受 理 日 期： 年 月 日
市食品药品监督管理局印制
填 报 说 明
1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2.容填写应准确、完整，不得涂改。
3.报送申请书时，应提交工商行政管理部门出具的拟办企业核准证
明文件；配送中心平面布置图及房屋产权或使用权证明；依法经过资格认定的药学专业技术人员书及聘书；拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；质量管理机构和验收、养护人员情况。
4.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1
企 业 基 本 情 况
企业名称 注册地址 经营围 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理部 门负责人 联 系 人 人职 工 从事质量管职 务 职 务 职 务 从事药品质量管理工作年限 电 话 技术职称 技术职称 技术职称 执业药师/ 技术职称 邮政编码 药 学 技 术 人 员 数 员总 数 理、验收、养执业 从业 主任主管 药师 中药师 药士 中药士 其它 药师 药师 药师 药师 情护人员总数 况 仓总面积 库面 积 冷 库 面 积 验收养护仪器设备 阴凉库面积 常温库面积 计 算 机（台） 配备总量 仓 储 设 施 设 备 设施设备 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2
材 料 审 查 记 录
审 查 项 目 申请书 企业名称预先核准通知书 药学专业技术人员书复印件 药学专业技术人员聘书 药学专业技术人员劳动关系证明 办公场所房屋产权证明或使用权证明 办公场所房屋租赁合同 企业负责人聘书或董事会决议 配送中心房屋租赁合同 配送中心房屋产权证明或使用权证明 审 查 结 果 配送中心平面布置图 企业质量管理文件目录 主要设施设备目录 质量管理机构人员情况表 企业验收、养护人员情况表 审查结论： 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由大厅人员根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合
理缺项”。 表3
现 场 验 收 记 录
检查组成员 组员： 组员： 成 员 所 在 单 位 姓 名（签字） 组长： 检 查 项 目
沈阳药品经营许可证申请审查表
