程 序 文 件
文件编号 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 文 件 名 保护机密信息程序 确保公正性程序 文件控制程序 合同评审程序 仪器设备采购控制程序 检验试剂耗材控制程序 医疗咨询服务管理程序 投诉处理程序 不符合检验工作控制程序 纠正措施控制程序 预防措施与改进控制程序 记录管理程序 内审管理程序 管理评审程序 人员培训及考核管理程序 设施和环境管理程序 仪器设备管理程序 量值溯源管理程序 检验程序的质量保证程序 样本管理程序 检验报告管理程序 文件编号 SRCBT-2-01 SRCBT-2-02 SRCBT-2-03 SRCBT-2-04 SRCBT-2-05 SRCBT-2-06 SRCBT-2-07 SRCBT-2-08 SRCBT-2-09 SRCBT-2-10 SRCBT-2-11 SRCBT-2-12 SRCBT-2-13 SRCBT-2-14 SRCBT-2-15 SRCBT-2-16 SRCBT-2-17 SRCBT-2-18 SRCBT-2-19 SRCBT-2-20 SRCBT-2-21 保护机密信息程序
1 目的
保护机密信息不被侵犯和泄漏，维护本科室诚信、独立、公正的形象。 2 范围
2.1 临床医生提供的患者信息；
2.2 检验结果；
2.3 参加能力验证实验室的验证结果； 2.4 质量体系的各层文件和相应运行资料； 2.5 法定保密的信息。 3 职责 3.1 科主任
（1）落实保护机密信息的各项措施所需的资源和责任人； （2）批准借阅保密资料。 3.2 综合组组长
（1）对各项保密措施的组织进行监督检查；
（2）对监督检查中发现的问题及时向检验科主任报告。 3.3 各专业组组长
（1）批准本组相关人员借阅本专业保密资料，并报科主任最终批准。 （2）协助综合组负责人，对本室人员执行各项保密措施进行监督检查。 3.4 档案管理员
做好档案的管理工作 3.5 其它有关人员
（1）对本人从事和接触到的保密内容保密； （2）对违反保密的行为进行制止，并向上级报告。 4 工作程序
4.1 临床医生提供的患者信息
对临床医生提供的患者信息由承担检验任务的人员负责接收、保管、保密。 4.2 检验结果
4.2.1 检验结果以报告形式发出，通常是向临床医生、患者本人或患者家属报告结果。只有经患者同意或按照法定的条款才可向其它方面报告。
4.2.2 如要用于诸如流行病学、人口统计学或其它统计分析学，必须是与所有患者识别资料分离后的检验结果。
4.2.3 原始数据由产生该数据的工作人员负责日常管理，不得随意乱放，其他人员不得随意翻阅。 4.2.4 贮存分析结果和检验报告的计算机，科主任指定专人进行管理，检验科工作人员必须通过密码进入操作系统，才能发检验报告单、查阅和修改检验报告；检验报告单一旦审核，只能由检验者和审核者共同负责修改,再由审核者审核才能对结果进行修改。临床医生可通过局域网对检验报告单的内容进行查阅。
4.3 能力验证和比对结果
参加能力验证和室间质评的检验结果需要保密，档案管理员负责保管。 4.4 标本的保密
特殊标本按照法定的条款交有关部门保存。 4.5 质量体系的各层文件和相应运行资料的保密。
未经科主任同意，所有人员不得将质量体系的各层文件和相应运行资料外泄。 4.6 法定保密的信息所有人员必须遵循。 4.7 监督和违章处罚
4.7.1 全检验科必须自觉执行本程序的规定和要求。 4.7.2 由综合组负责人每季度对保密工作实施监督检查。
4.7.3 对违反本程序规定的由综合组负责人提出纠正的要求，报科主任批准实施；严重的由相关部门进行行政处罚，直至追究司法责任。 5 支持性文件
无 6 记录表格
保密执行情况检查记录表
确保公正性程序
1 目的
为确保检验科工作的公正性，保证检验数据真实、可靠，特制定本程序。 2 范围
适用于检验科所有检验工作及与检验相关的行政事务。 3 职责
3.1主任制定关于保证检验公正性的声明。 3.2质量负责人负责监督保证检验公正性的实施。 3.3检验人员执行保证公正性的有关规定。 4 工作程序
4.1由科主任向外公布公正性声明，接受临床科室、患者、有关部门对检验活动公正性的监督。 本检验科公正性规定：
（1） 检验科主任应为检验科所有工作人员提供不受内、外部不正当商业、财务或其他方面压力
和影响的环境。
（2） 本检验科人员必须以保证检验工作质量和数据结果的公正性为已任，检验工作不得受任
何行政和外界干预。
（3） 检验人员要树立良好的职业道德，严格遵守本检验科《医务人员职业道德准则》 （4） 检验人员必须严守保密规定，不向无关单位及个人泄露检验结果。 （5） 本检验科人员不得参与有损公正性的活动。
（6） 外单位委托检验时，应送交委托检验申请单，先与收样人员联系，通知实验组负责人，
由其安排检验。检验人员不得自行直接对外接受样品分析，送检单位也不得指定专人检验。
（7） 所有检验记录、报告按规定存档和发送。 （8） 检验科对所有委托方提供同样质量的检验服务。 4.2质量体系的建立与运行，采取措施保证公正性的执行
（1）组织机构设置上，设立样品收样员，负责样品的接收、编码、分发。 （2）检验人员必须有上岗资格，以保证数据公正、可靠。
（3）要对原始采样、分析记录、检验报告进行质量控制，发报告时进行审核，保证输出数据的准
确、可靠。
4.3综合组负责人不定期对公正性的实施情况进行检查，对违反公正性的行为报检验科主任给予处理。 5 相关文件
5.1《质量手册》之公正性声明
5.2《样本采样管理程序》 5.3《检验结果质量保证程序》 5.4《检验报告管理程序》 6 记录表格
公正性执行情况检查记录表
HIV实验室程序文件及记录表格
