6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11其他安全措施：编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
A.3 《盲板抽堵安全作业证》样式
盲板抽堵安全作业证
申请单位 申请人 作业证编号
设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人
材质规格编号堵抽堵抽堵抽
生产单位作业指挥
作业单位负责人 涉及的其他特殊作业
盲板位置图及编号：编制人：年月日 序号安全措施确认人
1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具
4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
8其他安全措施：编制人：
实施安全教育人
生产车间（分厂）意见签字：年月日
作业单位意见签字：年月日
审批单位意见签字：年月日
盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日
生产车间（分厂）确认情况签字：年月日
A.4 《高处安全作业证》样式
高处安全作业证
申请单位 申请人 作业证编号
作业时间自年月日时分始至年月日时分止
作业地点 作业内容
作业高度 作业类别 作业单位 监护人
作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识
序号安全措施确认人
1作业人员身体条件符合要求
2作业人员着装符合工作要求
3作业人员佩戴合格的安全帽
4作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用
5作业人员携带有工具袋及安全绳
6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器
7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8垂直分层作业中间有隔离设施
9梯子、绳子符合安全规定
10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承受负荷的要求
11作业人员在石棉瓦等不称重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12采光，夜光作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
1330m以上高处作业配备通讯、联络工具
14其他安全措施：编制人：
实施安全教育人
生产单位作业负责人意见签字：年月日时分 作业单位负责人意见签字：年月日时分 审核部门意见签字：年月日时分 审批部门意见签字：年月日时分 完工验收签字：年月日时分 A.5 《吊装安全作业证》样式
吊装安全作业证
吊装地点 吊装工具名称 作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号 监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号 起吊重物质量（t）
作业时间自年月日时分至年月日时分
吊装内容
危害辨识
序号安全措施确认人
1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总高经理/总工程师批准）
2指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内
3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6夜间作业采用足够的照明
7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 准
8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经现场指挥人员批
13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15超负荷或重物质量不明，不准吊装
16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18安全装置失灵，不准吊装
19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
20作业过程中应先用低高度、短行程试吊
21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22作业完成后现场杂物已清理
23吊装作业人员持有法定的有效地证件
24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25起吊物的质量（ t）经确认，在吊装机械的承重范围
26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 28作业高度和转臂范围内，无架空线路
29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 32作业人员已佩戴防护器具 33其他安全措施：编制人： 实施安全教育人
化学品生产单位特殊作业安全规范GB-30871-2014
