应用多焦视诱发电位进行视野客观评定1例
项 剑，郭兆明，王 旭，于丽丽，刘 会 【期刊名称】法医学杂志 【年(卷),期】2012(028)003 【总页数】3
【关键词】法医学；诱发电位，视觉；视野
1 案 例
某男，于2010年12月因交通事故伤及头面部等处，伤后即入院。查体：神志呈谵妄状态，轻度躁动，定向力差，不能配合问答及动作；双眼眶周围肿胀明显，瞳孔观察欠满意，面部多处软组织创口均已缝合包扎；四肢均能自主活动。头部CT平扫示头皮软组织肿胀，颅骨多发骨折（额骨、双眼眶、筛骨、枕骨斜坡、右侧蝶窦、右侧上颌窦前壁等），颅底骨折，颅内积气，额部硬膜下出血，双侧额叶脑挫裂伤，以左侧为著，蛛网膜下腔出血。经止血、对症治疗，神志转清。伤后第7天，神经系统症状平稳，复查头颅CT见颅内出血吸收；另诉右眼视力差，眼科会诊示双眼视神经损伤，给予神经营养治疗。后转专科医院就诊，进一步查体示右眼无光感，左眼视力0.2，继续予神经营养治疗。伤后8个月进行伤残等级评定。
2 法医学检查
2.1 眼科检查
视力：右眼视力为无光感；左眼=0.4，-1.50 Ds→0.8。静态视野检查（视野中心30°范围）：左眼鼻侧视野正常，颞侧偏盲（图1）。右眼外斜约10°～15°。右侧瞳孔直接对光反射弱，瞳孔相对性传导阻滞（RAPD征）阳性；左侧瞳孔
直径约3 mm，直接对光反射灵敏。右眼视盘色苍白、边界清；左侧视盘色泽可。余无异常。 2.2 视觉电生理检查
传统视诱发电位（visual evoked potential，VEP）检查：闪光视诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）（眼罩刺激）示右眼1.9～10.9Hz均未引出明确NPN波形；左眼1.9～10.9 Hz均可引出NPN波形，P2波潜伏期延长、振幅降低（图2A）。图形翻转视诱发电位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）示左眼空间频率阈值基本正常（13′），P100波潜伏期基本正常、振幅降低（图2B）。
采用RETI-Port/Scan 21型罗兰眼电生理检查系统（德国Roland Consult公司）进行多焦视诱发电位（multifocal visual evoked potential，mfVEP）检查：mfVEP波描记阵列图（视野中心30°范围）示左眼鼻侧视野各刺激单元基本都能引出VEP波，颞侧视野未能引出VEP波（图3A）；mfVEP四个象限组合反应图示左眼第一、二象限（即鼻侧）可见明确VEP波，第三、四象限（即颞侧）未见明确VEP波（图3B）。 2.3 正常眼mfVEP检查
本实验室对正常眼mfVEP的初步研究发现：正常眼中心视野各刺激单元基本都能引出VEP波（图4A），且四个象限组合反应的振幅虽有一定差异，但整体上较一致（图4B）。此处正常眼系指裂隙灯及检眼镜检查均未发现器质性病变，矫正视力≥1.0，屈光不正的范围在±3.0D之间。
3 讨 论
视野是眼损伤法医学鉴定中的重要检测指标，其客观评定是法医学的难点问题。
VEP是常用的视功能客观检测手段。其中，FVEP反映光觉功能，提示视觉传导通路的完整性；PRVEP反映黄斑形觉功能。本例被鉴定人右眼主观视功能无光感，FVEP未引出明确NPN波形，结合其眼底检查所见视盘色苍白，其右眼无光感可予以认定。
本例被鉴定人左眼矫正视力正常（PRVEP示空间频率阈值基本正常），静态视野检查显示颞侧偏盲。鉴于法医临床学损伤程度或伤残等级评定的特点，被鉴定人受特殊诉讼心理影响，往往存在夸大或伪装的情形，且视野检查属心理物理学检查，其结果的可信性有待客观检测手段的支持。
分析本例：（1）存在严重的颅脑外伤史，头部CT平扫明确其多发颅骨骨折、颅底骨折、严重脑损伤，存在左眼偏盲的病变基础[1]。（2）左眼矫正视力正常，但FVEP示P2波潜伏期延长、振幅降低，提示可能存在视野缺损。但因FVEP波形变异较大，正常值范围宽，常常需要双眼对照来判定波形异常[2]，本例被鉴定人右眼无光感，失去了自身正常对照的条件。故本例视野状况的客观评定尤为困难。
1994年Baseler等[3]提出可通过同时刺激视网膜不同部位的方法来记录大范围视网膜区域的局部视诱发电位，即mfVEP。1998年Klistorner等[4-5]观察到mfVEP与Humphrey视野（Humphrey visual field，HVF）检查具有较好的对应性，即mfVEP信号的丢失与HVF缺损之间存在一定的一致性；继而在视野缺损的青光眼病人，将视野在各个象限的光敏感度（dB值）之和与mfVEP在各相应象限组合反应的振幅进行相关分析，发现两者存在较强的相关性（r=0.49）。2000年Klistorner等[6-7]的另一项研究发现，从视野的总体指标来看，青光眼患者的VEP视野中总的异常点数与HVF的平均缺失率有很好
应用多焦视诱发电位进行视野客观评定1例
