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急诊介入栓塞治疗子宫出血
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
作者：田德树 王继伟 夏丽萍 【关键词】 子宫出血
我院于2005年10月～2007年10月收治10例子宫急诊出血患者，应用急诊介入栓塞术止血均取得良好的临床效果，现回顾分析如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 子宫出血患者10例，年龄22～35岁，平均28.5岁。出血原因分类:产后出血7例，人工流产刮宫术后大出血2例，药物流产术后大出血1例。全部病例继发不同程度失血性休克。 1.2 方法 本组均积极补液、输血、抗休克、吸氧、心电监护、留置尿管等准备下采用Seldinger 法，经右股动脉穿刺，置入血管鞘，选用5 F Cobra子宫动脉导管，成袢后，插管至左侧髂内动脉造影，明确血管形态后，插管至子宫动脉造影，明确出血的部位后，超选择子宫动脉插管，用明胶海绵颗粒（大小约1 mm×1 mm ） 栓塞止血，明确无出血后，再选择右侧髂内动脉和子宫动脉，方法同上。 2 结果
2.1 造影表现和栓塞情况 8例表现在动脉期可见造影剂于盆腔的外
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溢与聚集。在连续造影上可见外渗更趋明显。在造影末期，当血管内造影剂完全被血流冲走后，造影剂渗出更清晰；2例可见持续少量的血液外溢。全部病例栓塞术后均行双侧髂内动脉造影示双侧子宫动脉及分支血管闭塞未见显影，未见造影剂外溢征象。
2.2 疗效观察 9例患者一次栓塞术后止血，1例栓塞术后24 h再发出血，行第二次栓塞术后血止。术中血压即有不同程度回升，术后第1～7天阴道有少许血性恶露，有轻度盆腔、腰骶部疼痛和不同程度的发热。继发失血性休克已纠正。无严重并发症和后遗症。所有病例随诊3～4周均未再出血。 3 讨论
3.1 解剖学基础和栓塞原理 子宫供血主要来自子宫动脉，子宫动脉多起自髂内动脉前干，于子宫颈外侧分为升、降支，升支再分出宫底支、输卵管支和卵巢支，卵巢支与卵巢动脉形成吻合；降支与阴道动脉分支相吻合。宫旁组织供血血管支多，血管侧支吻合丰富，这是行髂内动脉及其分支血管栓塞的解剖学基础。动脉栓塞闭塞出血动脉，使出血器官内动脉压明显下降，血流减慢，有利于血栓形成；子宫动脉栓塞后因子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧导致收缩加强，达到控制出血。
3.2 动脉栓塞和栓塞剂的选择 由于子宫供血呈明显单侧性，且平时宫体中部丰富的交通吻合支大部分关闭，只有在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支即开放，这就要求子宫动脉应双侧栓塞，栓塞其末梢血管至主干。常用栓塞剂为明胶海绵（GF）、弹簧圈等。明胶海绵颗
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粒柔软、摩擦系数小、容易注入，为可溶性短效栓塞剂，在栓塞2～3周后即可被血管壁吸收，血管复通，是首选的栓塞剂。本组病例选用明胶海绵颗粒作为栓塞剂均取得良好的临床效果。慎用粉剂及油剂，易栓塞毛细血管，导致子宫或邻近器官缺血坏死。
3.3 疗效评价 妇产科大出血为常见急症出血，若抢救不及时可危及患者生命，传统的方法为药物及阴道填塞等保守治疗，常不能奏效。过去常采用髂内动脉结扎或全子宫、次全子宫切除术。且髂内动脉结扎技术难度高，有效率仅42%。如果行子宫切除术，在育龄妇女则丧失了生育能力。1979 年Heaston首次将血管介入疗法－经导管动脉栓塞（TAE） 用于产后出血的治疗，开创了一种处理产后出血的崭新技术。选择性动脉栓塞术具有损伤小、止血迅速、定位准确、并发症少等特点，并能保留子宫，为患者所接受。况且介入栓塞治疗的时间明显比外科手术的时间短，实施介入治疗所需时间约30～ 55 min［1］，这就为抢救危重患者争取宝贵时间。此后国内不少文献报道应用子宫动脉栓塞术治疗产后出血大获成功，止血成功率达93%以上［2］。陈春林等［3］报道39 例经皮双髂内动脉栓塞术治疗各种妇产科急诊出血，取得较为理想的效果。孙华等［4］报道18 例妇产科出血疾病选择性两侧髂内动脉及分支栓塞均获得成功。少量的出血可采用保守方法处理。对于大量及经久不止的出血，以往多采用手术止血。自从介入放射学应用于临床以来，控制出血有其独特的优势，创伤小、痛苦少，且能起到立竿见影的效果。进行栓塞前首先要发现出血点，必须在出血活动期造影，因许多出血不是连续的，如果动脉
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造影发生在2次出血之间，则难以显示出血源。选择性血管造影能发现出血速度≥0.5 ml/min的毛细血管出血。造影剂外渗的X线征象取决于不同的出血速度及渗出血液在组织间隙的聚集情况。非常活跃的连续不断的出血，则见造影剂聚集的范围广而易见；少量的造影剂外渗，常表现为不规则的局限性聚集。如果出血部位周围有血凝块，那么，随着继续出血可能在临近的血凝块之间冲出一条管道。外渗的造影剂流至其内，则产生酷似静脉的管状阴影。此种管状影消失慢，不似静脉血管显影后很快消失征象。采用明胶海绵微粒栓塞髂内动脉，既能栓塞1 mm以上的肌性动脉，导致从血管分叉处至毛细血管前小动脉不同平面侧支循环暂时或持久的闭塞而获得可靠的止血，又保证前毛细血管小动脉丛的血流通畅，从而避免膀胱壁、臀肌和皮肤的坏死。尽管明胶海绵栓塞后2周内逐渐被吸收，但继发血栓的形成，机化可使血管保持较久的闭塞。而手术结扎髂内动脉止血，常因盆腔侧支循环很快建立，使止血失败或很快又再通。创伤大，手术时不易发现出血血管是其不足［5］。行子宫动脉栓塞并发症有被栓塞器官缺血坏死，继发盆腔器官感染、静脉性血栓炎等，误栓引起远端肢体的缺血坏死、坐骨神经痛等，但较少见。只要行超选择动脉栓塞，就能减少并发症发生。值得重视的是，进行栓塞手术时患者要承受大量的透视剂量，因此必须努力减少透视剂量可以防止灼伤，同时减少卵巢损伤的可能性。行子宫动脉栓塞无绝对禁忌证，只要创伤不妨碍股动脉穿刺造影及无一般造影的禁忌证均可行介入栓塞止血。产后大出血目前治疗首选介入栓塞已成共识。目前介入治疗已经应用于各种产后
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出血的患者，如宫缩乏力性产后出血、胎盘因素所致产后出血、软产道撕裂伤所致产后出血、晚期产后出血等。需要强调的是选择介入治疗应果断迅速，才能有效抢救患者生命［6］。
【参考文献】
1 刘萍，陈春林，梁立治，等.妇科疾病介入治疗安全性的评估.中国实用妇科与产科杂志，2001，17 （10）:603-605.
2 何玉，郭才，张阳.子宫动脉栓塞术在妇产科出血性疾病中的应用.安徽医学，2005，26（1）:39-41.
4 陈春林，马奔，刘萍，等.经皮双髂内动脉栓塞术在妇产科急症出血中的应用.中华急诊医学杂志，2001，10（1）:46-47.
4 孙华，王鸿志，赵铀，等.选择性动脉栓塞术在妇产科出血性疾病中的应用.实用妇产科杂志，2003，19 （2）:124.
5 单鸿，罗鹏飞，李彦豪，等.临床介入诊疗学.广州：广东科学技术出版社，1997，232.
急诊介入栓塞治疗子宫出血
