《药品经营许可证》
（零售）
申 请 表
申请企业名称： 注册地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话/传真电话：
填表日期 ： 年 月 日 广东省和平县食品药品监督管理局制
申 办 人 联 系 人 委托代理人 电 话 □是 □否 法定代表人 传真电话 企 业 名 称 是否具有法人资格 注 册 地 址 仓 库 地 址 邮 政 编 码 营 业 面 积 经营方式 □零售 □零售（连锁） 平方米 仓库面积 平方米 经 营 类 别 □处方药 □甲类非处方药 □乙类非处方药 经营处方药的具体经营范围： □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂 经 营 范 围 □生物制品（预防性生物制品除外） □生化药品 注：经营中药材、中药饮片必须配备1名中药师（驻店中药师）或中药调剂员 □空调（） □冰箱（） □电脑（） □温湿度计（） □计量器具（）□防虫、防鼠、防霉变等设备（） □验收、养护设备（）□拆零设 备 设 施 工具及药袋（） □排气扇（） □玻璃门或风帘（） □中药饮片调剂工具（） □灭火器（）其它设施设备： 姓 名 学 历 职 称 从 业 岗 位 法 定 代 表 人 企 业 负 责 人 质 量 负 责 人 质 量 管 理 员 姓 名 学 历 职 称 从 业 岗 位 其它从业人员情况 河源市食品药品监督管理局： 本申办人取得《河源市药品零售企业筹建核准通知书》后，按照《药品经营许可证管理办法》和相关的开办药品零售企业验收实施标准，已经完成筹建，现提出验收申请。 申办人签名： 年 月 日 委托代理人签名： 年 月 日 注：委托代理人办理时，必须提供申办人出具的委托书，委托代理人必须是本企业人员。
企业提交材料目录
企业名称：
序号 1 2 3 4 书面验收申请； 《河源市药品零售企业筹建核准通知书》复印件； 《药品经营许可证申请表》（零售）； 企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员个人简历，身份证明、学历证明、健康证明、执业资格或职称证明原件及复印件； 5 6 7 8 企业从业人员情况表； 拟经营药品的范围； 企业质量管理文件及主要设施、设备目录； 按《药品经营质量管理规范》要求制定具有保证所经营药品质量的管理制度（所需制度目录详见《广东省开办药品零售企业验收实施标准（试行）》第29、30项要求）； 9 企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的自我保证声明； 10 11 12 申报材料真实性的自我保证声明； 药学人员在职在岗书面保证声明； 企业提交材料目录； 材料名称 有关说明 注：本表不够，可复印续。
《药品经营许可证申请表》（零售）
