血液净化在日常生活中我们常它为透析。它的涵义是：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液净化应包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。腹膜透析虽然没有将血液引出体外，但其原理都是一样的。血液透析只是治疗慢性肾衰的方法之一。
一 血液透析
血液透析，是血液净化中应用最普遍的方法，简称血透，是临床是救治急慢性肾功能衰竭的有效措施，其利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，进行弥散，对流，吸附，来清除血液中的毒素和体内潴留的水分，同时补充人体需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，以此来替代肾脏的部分排泄功能。 1．基本原理
血液透析包括溶质的清除和水分的清除，溶质的清除主要通过扩散和对流，此外还有吸附和分离等。扩散是指半透膜两侧溶液中溶质从化学浓度高侧向低侧转运。这些作用使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液中弥散，透析液中的钙离子、碱基等向血液中扩散。水清除统称为超滤，有两种方式，一种是半透膜两侧溶液的水可由渗透压低侧向渗透压高侧移动，成为渗透：而另一种，液体根据压差移动，液体由静水压力高侧向压力低侧移动（通过在一侧施加正压或在另一侧施加负压）。 2．血液透析装置
血液透析装置主要由透析器，透析液和透析机三部分组成。①透析器是溶质和水交换的场所，是透析治疗的核心部分，目前常用的透析器是空心纤维透析器，空心纤维捆为一束，外有透明的封装外壳，透析器上下各有四个管口，分别是血液和透析液的进口和出口。②透析用水要求清除所有对人体有害的物质，影响透析液电解质浓度的物质和对透析机造成损坏的物质。透析液其成分与人体细胞外液成分相似，主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，大多透析液有葡萄糖，透析液电解质浓度与正常血浆相近，并可根据患者病情调整。③血液透析机按其功能可分为透析液供给系统，血循环控制系统和超滤控制系统三个部分。 3. 血液透析适应症 （一）急性肾衰竭
出现下列任何一种情况即可进行透析：(1)急性肺水肿，对利尿剂无反应； (2)高钾血症，血钾≥6．5mmol／L； (3)高分解代谢状态； (4)无高分解代谢状态，但无尿两天或少尿四天以上； (5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530μmo1／L； (6)内生肌酐清除率小于l0ml／min； (7)血HCO3-浓度小于12 mmo1／L； (8)少尿两天以上，并伴有下列状况之一：体液过多，持续呕吐，烦躁或嗜睡，心电图有高钾血症表现，血钾≥6mmol／L（9）当存在严重高钾血症，即血钾≥7.2mmol／L或严重代谢性酸中毒，即动脉血PH〈7.2时应立即进行透析。
（二）慢性肾衰竭
慢性肾衰竭的透析指证的决定应考虑残余肾功能状态和临床表现状况。血液
透析能替代部分的肾脏排泄功能，从而减轻临床症状，阻止或延缓全身其它系统的并发症。
（三）其他疾病
急性药物毒物中毒，难治性充血性心力衰竭，急性左心衰竭电解质紊乱等等。
4．血液透析的禁忌症
血液透析并无绝对禁忌症，但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌症：（1）恶性肿瘤晚期；(2)严重的活动性出血；(3)心血管功能不能耐受体外循环者；(4)精神病患者和拒绝接受透析治疗者；(5)脑血管意外；(6)严重休克和低血压以及严重贫血者等。
5．血液透析前血管通路的建立
血管通路是指体外循环血管引出和回流的通路。（1）动静脉内瘘，适用于慢性肾衰竭维持性血液透析的病人。由动脉和邻近静脉吻合而成，常选用易于反复穿刺和维护的桡动脉和头静脉吻合。当邻近血管条件差时，也可用自身血管移植或选用人造血管。（2）中心静脉置管，适用于急性肾衰竭等需紧急透析，慢性肾衰竭动静脉内瘘术前或内瘘失去功能时。常选择股静脉，颈内静脉和锁骨下静脉作中心静脉插管。
6．血液透析的并发症
急性并发症 透析过程中或透析结束后早期发生的并发症。
(一) 失衡综合征： 于透析过程中或透析结束后出现的以神经系统症状为主要表现的综合症。可能与血浆中尿毒症毒素浓度下降不一致，形成渗透浓度梯度，使水分进入脑组织，导致脑水肿和脑脊液压力增高有关。表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。 （二）低血压：多由于脱水过快而引起有效血容量不足所致。（三）透析器首次使用综合征：对消毒液或透析膜及透析管道等过敏所致。（四）其他，如因感染引起的发热，空气栓塞，溶血肌肉痉挛等。
远期并发症 慢性肾衰竭患者长期接受血液透析治疗过程中出现的并发症。包括心脑血管并发症，贫血，感染，营养不良，骨关节病变等。
二 腹膜透析
腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD） 腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，腹膜毛细血管内血液与腹腔内透析液进行水和溶质的交换。高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。
腹膜透析的优点
1．操作简单，应用范围广泛，不需要特殊的设备，在基层医院也可进行。病人可以在家中自己进行，基本不影响工作，携带方便。且不需要全身应用抗凝血药，腹腔内用肝素量较少且不易被吸收，不增加出血危险，适用于有出血倾向的透析患者。 2．无体外循环，无血流动力学改变，透析平稳，避免了血容量急剧减低引起的低血压，无失衡综合征，故对于老年人，尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者，安全性较大。3．保护残余肾功能 有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。 4．对中分子物质的清除较血液透析好，对贫血及神经病变的改善优于血液透析。
腹膜透析的缺点
1.感染的可能：由于腹膜透析专用的导管在换液时须和透析袋连接，故有腹腔感染
的可能，所以在做任何和腹膜透析治疗相关的步骤时，都要先彻底地洗净双手。以目前的技术，腹膜炎的发生率已大幅降低。2. 体重和血中甘油三酯增加：由于透析液是利用葡萄糖来排除多余水分，所以可能在透析时吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的体重增加、血甘油三酯及其他脂质升高，所以需要适当的运动及减少糖分摄取。3. 蛋白质流失：在透析的过程中会流失少许蛋白质及维生素，所以需从食物中补充。除了维持原有正常的饮食习惯外，可多摄取一些鱼、肉、蛋、奶等，而维生素的最佳来源为水果蔬菜，可多加补充。
腹膜透析的适应症
近年腹膜透析技术越来越发展，越来越被更多的患者所接受，适应症也越来越宽，但在下列情况下应首选腹膜透析：1、年龄大于65岁的老年患者。 2、原有心血管系统疾病的患者，如心绞痛、陈旧性心肌梗死、心肌病、心律失常、顽固性 3、心力衰竭、低血压或难以控制的高血压等。 4、曾有脑血管意外者，如脑出血或脑梗死等。5、糖尿病患者，尤其合并眼底病变或周围神经病变者。6、儿童。7、反复血管造瘘失败者。8、有明显出血倾向者。
腹膜透析的禁忌症
如果患者有以下情况中的一种，应慎选腹透：腹壁有感染、腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流；慢性梗阻性肺病、呼吸功能不全；中、晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良，不能补充足量蛋白与热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者，或家属及本人不同意；肝硬化腹水、多囊肾患者一般也不把腹透作为首选。
并发症
1．腹膜炎 发病率已显著降低，细菌为主要病原体，以大肠杆菌和表皮葡萄球菌最常见。2．腹膜纤维化 由于反复感染，腹透液的反复非生理性刺激引起的。3．透析管引流不畅或透析管堵塞，腹壁渗漏，腹部疝，腰背痛等。
三 血液滤过
血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。
原理 血液滤过整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。血液滤过无需透析液，完全依靠对流作用。由于血浆中大量电解质，碱基被清除，故要补充相应量的置换液。
优点 1.，对中大分子尿毒症毒素的清除作用较好。2，脱水过程中不易引起低血压。3，生物相容性较好，而且可以作为血液透析的一种补充方法来进行。
缺点 对小分子毒素方面的清除不如血液透析。
四 血液透析滤过
为了克服血液滤过对小分子毒素清除不佳的缺点，可在血液滤过的同时在滤过器中加入透析液，这样在对流清除的同时进行了扩散清除，这一方法成为血液透析滤过。
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