关于利尿剂应用的实践指导见附表15 ，常用的利尿剂剂量见表16。 保钾利尿剂的使用和补钾
· 如果排钾利尿剂与ACEI和MRA（或ARB）联用，通常不需要补钾。
· 除了ACEI（ARB）与MRA 联用外，如果给予保钾利尿剂或补钾，可能发生严重的高钾血症。
· 不推荐 ACEI、MRA 和ARB三类药物全用。
表16 常用于治疗心力衰竭的利尿剂剂量（HF-REF 和HF-PEF、慢性和急性心衰）
呋塞米 布美他尼 托拉噻米 苄氟噻嗪 氢氯噻嗪 美托拉宗 2.5 2.5–10 25 12.5–100 2.5 2.5–10 5–10 10–20 0.5–1.0 1–5 20–40 40–240
吲哒帕胺c 螺内酯/依普利酮 阿米洛利 氨苯喋啶 A：口服或静脉注射，根据容量状态/ 体重，剂量可能需要调整，过量可引起肾损害或耳毒性； B：如果估算的肾小球滤过率<30 mL/min，除了与袢利尿剂联用外，不要用噻嗪类； C：吲哒帕胺是非噻嗪类磺胺类药物； D：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）即螺内酯/ 依普利酮总是首选的。阿米洛利和氨苯喋啶不要与 MRA 联用 2.5 2.5 –5 +ACEI/ARB -ACEI/ARB +ACEI/ARB -ACEI/ARB 12.5–25 50 50 100–200 2.5 5 5–10 10–20 25 50 100 200 8 药物治疗“保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰） 目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低 HF-PEF 患者的发病率和死亡率。利尿剂象治疗 HF-REF一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。充分治疗高血压和心肌缺血也是很重要的，正如控制AF患者的心室率一样（见11节）。两项很小（每项<30例）的研究显示，限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。限制心率的CCB对AF 患者室率控制可能也是有用的，并可治疗高血压和心肌缺血（对HF-REF 患者则不是这种情况，其负性肌力作用可能是危险的）。β-阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF患者的心室率。除了CCB 外，对HF-REF 应当避免的药物（见7.4节），对HF-PEF 也应当避免。至今主要的死亡率和发病率试验是：
·3023例患者的坎地沙坦治疗心衰：死亡率和发病率降低评价（CHARM）-Preserve
试验，没有显示可降低一级复合终点（心血管死亡和心衰住院）。
·850例患者的培哚普利治疗慢性心衰老年人试验（PEP-CHF），没有显示可降低死亡和心衰住院一级复合终点。
·4128 例患者的厄贝沙坦治疗保留收缩功能心衰试验（I-Preserve），没有显示可降低死亡或心血管住院（特别是心衰、MI、不稳定性心绞痛、心律失常或卒中）一级复合终点。 9 HF-REF（收缩性心衰）的非手术装置治疗
本节讨论ICD和CRT的应用。自2008年指南发表以来虽然没有新的ICD 的随机临床研究完成，但有几项使用CRT的重要的RCT公布，已经改变了推荐（见下面）。对包括一种可穿戴的除颤器背心和/或植入式监测器（无论是单独或整合到其他设备）在内的其它技术，人们具有研究的兴趣，但目前还没有足够的证据支持指南推荐。 9.1 植入式心脏复律除颤器 在心衰患者特别是有轻度症状的患者中，约半数死亡突然和出乎意料的发生，其中很多，如果不是大多数，与室性心律失常有关（而另一些可能与心动过缓和心脏停搏相关）。因此，对心衰患者预防猝死是一个重要的目标。虽然前述主要的改变疾病的神经激素拮抗剂，可降低猝死风险，但却不能中止心律失常。特殊的抗心律失常药不能降低这种风险（甚至可能增高风险）。因此，ICD 对降低室性心律失常的死亡起着重要的作用。 9.1.1 心源性猝死的二级预防 关键证据 ICD可降低心脏停搏的存活者和有持续症状性室性心律失常患者的死亡率。因此，对这样的患者，无论EF如何、有良好的功能状态、预期寿命大于1年，推荐应用ICD，目的是提高生存率。 9.1.2 心源性猝死的一级预防 关键证据 ·心力衰竭心源性猝死试验（SCD-HeFT)征集了2521例非缺血性扩张性心肌病或缺血性心衰患者，以往无症状性室性心律失常、EF≥35%、NYHA II-III 级。除了包括ACEI或ARB（96%）和β-阻滞剂(69%)，（MRA 的使用未报告）的常规治疗外，这些患者被随机分配到安慰剂、胺碘酮或ICD。
·对平均随访45.5个月，ICD 可使死亡RRR达23% (P=0.007)。这种益处独立于包括ACEI和β-阻滞剂在内的常规治疗。胺碘酮不降低死亡率。
·对ICD使用的另一项支持来自多中心自动除颤器植入试验(MADIT-II)，一项对有既往MI、EF≤30%（其中59%为NYHA II、III 级) 的患者进行的RCT。患者被分配接受常规治疗或常规治疗加ICD。ICD的使用可使死亡率RRR达31%。两项其它的RCT在MI后早
期(≤40天)，用ICD治疗的患者没有显示有益。这就是为什么ICD在CAD患者的应用为A 级证据水平，但仅用于AMI后40天以上患者的原因。
·对非缺血性心衰患者有很少的证据，1项不大不小的试验[除颤器治疗非缺血性心肌病治疗评价（DEFINITE），n =458]，对降低死亡率，仅显示出无统计意义的趋向，因此，证据水平为B。
·只有经优化药物治疗足够时间（至少3个月）后和只有EF仍然持续降低，才应考虑ICD 植入。
·对NYHA 心功能IV级、有严重抗药的症状、不属CRT、心室辅助装置或心脏移植候选（因为这些患者预期生命非常有限而且更可能死于泵衰竭）的患者，ICD 治疗不是适应症。
对应用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗心衰患者的推荐 二级预防 对有引起血流动力学不稳定的室性心律失常、功能状态良好、预期生存期>1年的患者，推荐用ICD降低猝死危险 一级预防 对有症状性心衰（NYHA II-III 级)、尽管用了优化的药物治疗射血分数仍≤35%、功能状态良好、预期 生存>1年的患者，推荐用ICD 降低猝死危险 (1) 缺血原因和急性心梗后>40天 (2) 非缺血性原因 I A I I A B ·应当告知患者关于ICD的目的和其使用相关的并发症（主要是不适应性休克）。 ·如果心衰恶化，在与患者和看护者适当讨论后，可考虑让患者ICD失活。 对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰 且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（CRT）证据是坚实的
LBBB QRS波图形 对窦性心律、QRS间期≥120 ms、呈LBBB QRS 图形、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险 I A
非LBBB QRS图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期≥150ms、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险 CRT- D=心脏再同步化治疗- 除颤器；CRT- P=心脏再同步化治疗-起搏器；LBBB=左束支传导阻滞 IIa A 9.2 心脏再同步化治疗
2 项大型RCT已经显示CRT治疗有轻度（NYHA II级）症状及更严重症状的患者是有益的。毫无疑问，具有良好的功能状态、预期可生存1 年以上的患者，如果他们为窦性心律、其LVEF很低(≤30%)、QRS时限显着延长 (≥150 ms) 和ECG显示左束支阻滞图形，无论其症状的严重程度如何，都应该接受CRT。关于右束支传导阻滞或室内传导延迟（根据亚组分析）患者和AF患者（因为大多数试验排除了这些患者，而因为较快的心室率会妨碍再同步）还缺乏共识。另一个有争论的领域是怎样处理没有CRT 适应症、需要常规起搏器的HF-REF患者。QRS波时限>120ms的患者可有“机械失同步”（要经影像检出），存在可从CRT获益的可能性，是另一个研究感兴趣的领域，但是仍然有待证明。 对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA 心功能 II级 且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（CRT），证据是坚实的 LBBB QRS波图形 对窦性心律、QRS 间期≥130 ms、呈LBBB QRS图形、EF≤30%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险 非LBBB QRS图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期≥150ms、EF≤30%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，应考虑植入CRT、最好是CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险 CRT- D=心脏再同步化治疗- 除颤器；LBBB=左束支传导阻滞 I A IIa A 9.2.1 证据是肯定的，心脏再同步化治疗的推荐
支持应用心脏再同步化治疗的关键证据 中到重度有症状的心衰
· 2 项关键的安慰剂对照的RCT[对心衰患者药物治疗、起搏和除颤治疗的比较（COMPAN -ION）和心脏再同步化治疗心力衰竭研究（CARE-HF）]，将2333例中到重度
XXXXESC心力衰竭诊断和治疗指南 - 图文
