XXXXESC心力衰竭诊断和治疗指南 - 图文

A：当需要时可用利尿剂以缓解充血的症状和体征（见7.5节)，但尚未证明其可降低住院或死亡率。 B：应当加量到循证剂量或低于循证剂量的最大可耐受剂量。 C：LVEF≤35%且有心梗史的无症状患者，应考虑植入ICD。

D：如果不能耐受醛固酮受体拮抗剂，作为一种替代，ARB可加到ACEI方案。

E：欧洲药品局已批准伊伐布雷定用于心率的患者。在对B-阻滞剂有禁忌症或不耐受的患者也可考虑。 F：详见9.2节——适应症因心率、NYHA级别、QRS间期、QRS波形态和LVEF不同而异。 G：NYHA IV级不是适应症。

H：地高辛可较早用于控制房颤患者的心室率，通常与B-阻滞剂联用。

I：在不能耐受ACEI或ARB的患者，也可早期考虑联用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯。

图2 慢性症状性收缩性心衰（NYHA心功能II-IV级）患者的治疗选择

支持用ACEI的关键证据 · 两项关键的随机对照试验[斯堪的纳维亚北部依那普利生存率合作研究(CONSENSUS)和左室功能不全治疗(SOLVD-治疗)研究]，将2800例轻到重度心衰的患者分配到安慰剂或依那普利组。大部分患者也用利尿剂和地高辛治疗，但在每组中有10%的患者用β-阻滞剂治疗。在CONSENSUS入选了严重心衰的患者，其中53%用螺内酯治疗。

· 这两项RCT均显示ACEI治疗可降低死亡率[在CONSENSUS相对危险降低（RRR）27%，在SOLVD，死亡RRR16%，心衰住院RRR26%]。这些益处是在当时常规（即利尿剂、地高辛和螺内酯）治疗获益的基础上获得的。 · 在轻或中度心衰患者(SOLVD-治疗)死亡绝对风险降低（ARR）4.5%，相当于延迟1例死亡（平均41个月）需治疗的病例数（NNT）为22例。对严重心衰(CONSENSUS)相应的数字为ARR14.6%，NNT为7例（平均6个月）。 · 这些发现得到了对小型、短期、随机安慰剂对照试验进行汇总分析的支持，显示仅在3个月内死亡率就有明确的降低。这些RCT还显示ACEI可改善症状、运动耐力、生活质量和活动能力。 · 在赖诺普利治疗和生存率评价(ATLAS)试验中，3164例主要为中到重度HF的患者，被随机分配到小剂量或大剂量赖诺普利组。大剂量赖诺普利组与小剂量组相比，死亡和心衰住院RRR为15%。

· 支持用ACEI的另一些研究，来自对射血分数低但无症状的心衰（“无症状性LV收缩功能不全”）患者进行的一项RCT，和3项大型（总计5999例）治疗AMI的心衰、左室收缩功能不全或两者并存患者的随机、安慰剂对照预后试验。在SOLVD-预防试验（随机了4228例无症状性LV收缩功能不全患者）死亡和心衰住院RRR为20%。在用卡托普利[生存率和左室扩大(SAVE)]、雷米普利[急性心梗雷米普利效果(AIRE)]和群多普利[群多普利心脏评价(TRACE)]的心梗试验中，死亡RRR为26%，死亡或心衰住院RRR为27%。

· ACE有时可引起肾功能恶化、高钾血症、症状性低血压、咳嗽和少见的血管性水肿。

ACEI只应用于肾功能足够(肌酐≤221mmol/L 或≤2.5mg/dL 或eGFR≥30mL/min/1.73 m2)和血清钾水平正常的患者（见附表11）。

关于如何应用ACEI见附表11。

支持使用β-阻滞剂的关键证据

· 用β-阻滞剂治疗心衰患者比用ACEI进行了更多的随机对照试验。3项关键的试验[心功能不全比索洛尔研究II (CIBIS II)、卡维地洛前瞻性随机累计生存研究(COPERNICUS)和美托洛尔缓释片治疗充血性心衰随机干预试验(MERIT-HF)]，将近9000例轻到重度症状性心衰患者被随机分配到安慰剂组或β-阻滞剂组。90%以上的患者并用ACEI和ARB。

可能对所有症状性（NYHA II-IV级）收缩性心衰患者都适宜的药物治疗 I A 对所有EF≤40%的患者，除B-阻滞剂外，推荐用ACEI降低心衰住院和过早死亡的危险 对所有EF≤40% 的患者，除了ACEI（如不能耐受则用ARB）外，推荐用B- 阻滞剂降低心衰住院和过早死亡的危险 对所有尽管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和B-阻滞剂治疗，仍有持续症状(NYHA II–IV级)EF≤35%的患者，推荐用MRA 以降低心衰住院和过早死亡的危险 I A I A ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂； ARB=血管紧张素受体抑制剂；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA=纽约心脏协会

· 这3项试验每1项均显示β-阻滞剂在启动治疗1年内可降低死亡率（在每项试验中，RRR均达34%）和心衰住院率（RRR为28-36%）。在COPERNICUS和MERIT-HF中，患者自我报告的幸福感也有改善。这些益处独立于包括ACEI在内的常规治疗。 · 在轻到中度心衰（CIBIS II and MERIT-HF联合）患者中，死亡（治疗2年后）的ARR为4.3%，相当于NNT（推迟1例死亡达1年）23例。在严重HF(COPERNICUS)相应的数字是ARR 7.1%和NNT 14例。

· 这些发现得到另一项安慰剂对照的RCT的支持[奈必洛尔治疗心衰老年患者对预后和再住院影响的研究(SENIORS)]，纳入2128例老年（≥ 70岁)患者，其中36%LVEF<35%。用奈必洛尔治疗使死亡或心血管住院一级复合终点降低，RRR为14%，但未降低死亡率97。

· 这些试验的发现还得到1篇汇总分析和另1项RCT的支持。这篇汇总分析纳入了用卡维地洛（US卡维地洛研究）的一些早期研究和其它小型β-阻滞剂试验。另一项RCT

纳入1959例AMI后LVEF ≤40%的患者。在平均随访1.3年期间，用卡维地洛治疗RRR为23%。

· 另一项RCT[卡维地洛或美托洛尔试验(COMET)]显示，与短效的酒石酸美托洛尔（与在MERIT-HF所用的长效琥珀酸美托洛尔是不同的）相比，卡维地洛可提高生存率。

· β-阻滞剂治疗通常应在稳定的患者启动，而对近期失代偿的患者只能慎用（对这些患者只能住院启动）。然而，在COPERNICUS试验中，近期失代偿的患者可安全地用β-阻滞剂（卡维地洛）治疗。

· 一项RCT已经显示，在失代偿发作过程中继续用β-阻滞剂治疗是安全的，但可能需要减少剂量。对休克或严重低灌注患者建议暂时停药，在出院前应尝试重建治疗。

关于如何使用β-阻滞剂的实用指导见附表12。 7.2.2 盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂 螺内酯和依普利酮可阻滞与醛固酮和其它皮质类固醇结合的受体，是最具特征的MRA。虽然在“依普利酮治疗轻度心衰患者住院和生存研究(EMPHASIS-HF)”中的患者需要有另外的指征，即风险提高（最近因心血管住院或利钠肽浓度增高），但MRA的益处可扩大到所有收缩性心衰患者，特别是因为这两项治疗慢性心衰的RCT得到了另一项治疗AMI患者RCT的支持。 支持应用MRA的关键证据 · 随机氨体舒通研究(RALES)试验是用MRA螺内酯在有重度心衰患者中进行的。 · 在RALES试验中，1663例EF≤35%和NYHAIII级（在过去6个月内曾达IV级）的患者，被随机分配到安慰剂或螺内酯25-50mg /天加到常规治疗。在这项试验进行时，β-阻滞剂还没有广泛用于治疗心衰，故只有11%的患者用β-阻滞剂治疗。 · 用螺内酯在启动治疗后平均2年时间内，死亡RRR为30%，住院RRR为35%。这些益处独立于用包括ACEI在内的常规治疗。 · 对重度心衰患者（平均治疗2年）死亡ARR为11.4%，相当于NNT（2年推迟1例死亡）9例。

· 最近EMPHASIS-HF试验在收缩性心衰并有轻度症状的患者中进行。

· 在EMPHASIS-HF试验中，纳入了2737例年龄≥55岁、NYHAII级 、EF ≤ 30%（如果QRS时限>130 ms则EF≤35%）的患者。患者在既往6个月内有心血管住院经历，或有利钠肽浓度升高，并用了ACEI、ARB和β-阻滞剂治疗。

· 用依普利酮治疗（达50 mg Qd）可使心血管死亡或心衰住院的RRR为27%。还观察到全因死亡、心血管死亡、全因住院和心衰住院分别降低24%、24%、23%和42%。这些益处是在启动治疗平均21个月内，独立于包括ACEI和β-阻滞剂在内的常规治疗。

· 对轻度心衰患者死亡率-发病率一级复合终点ARR为7.7%，相当于NNT（平均21个月推迟1个事件）13例。死亡ARR3%，相当于NNT33例。

· 这些发现得到另1项RCT的支持[依普利酮治疗AMI后心衰效果和生存率研究(EPHESUS)]。该研究纳入了6632例AMI后3-14天、EF ≤ 40%、心衰或DM的患者107。在包括ACEI/ARB(87%)和β-阻滞剂 (75%)在内的常规治疗基础上，患者被随机到安慰剂或依普利酮（25–50 mg Qd）组。用依普利酮治疗使死亡RRR达15%。

· 螺内酯和依普利酮可引起高钾血症和肾功能恶化，在RCT中虽不常见，但在日常临床实践特别是老年人中，可能更常见。两者应仅用于有足够肾功能和血钾浓度正常的患者；如果用了二者之一，需要连续监测血电解质和肾功能。 · 螺内酯还能引起男性乳房不适和增大（在RALES99中与安慰剂比发生率为10%对1%）；用依普利酮这种副作用不常见。 关于如何应用MRA的实用指导见附表13。 7.2.3 对选择的收缩性心衰患者推荐的其它治疗 本节讨论对收缩性心衰患者有益的其它治疗。然而，这些治疗没有显示可明确降低全因死亡率[或在肼屈嗪和硝酸异山梨酯(H-ISDN)研究所见的情况，这项研究仅明确显示对非洲裔美国人可降低死亡率]。就减轻症状、减少心衰住院或两者兼有而言，这些药大多数已显示有令人信服的益处，替代或加到心衰患者的治疗中是有用的。 7.2.4 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） ARB仍被推荐为不能耐受 ACEI的患者的一种替代。然而，在EF≤40%、尽管用了ACEI和β-阻滞剂仍有症状的心衰患者，ARB不再是首先的推荐。这是因为在 EMPHASIS -HF试验中，依普利酮引起的发病率-死亡率降低，要比下述加用 ARB的试验所见更大，且因为在RALES和EMPHASIS -HF两项试验中，MRA 治疗可降低全因死亡率，而加用ARB 治疗则不能。 表14 用于治疗心衰（或MI后）关键RCT中改变疾病药物的循证剂量 卡托普利 依那普利 赖诺普利 雷米普利 群多普利 2.5–5.0 q.d. 2.5 q.d 0.5 q.d 4 q.d. 10– 20–35 q.d.

比索洛尔 卡维地洛 美托洛(CR/XL) 奈必洛尔 坎地沙坦 缬沙坦 氯沙坦 依普利用酮 25 q.d. 螺内酯 25 q.d 50 q.d 25–50 q.d. 50 q.d. 4 或 8 q.d. 150 q.d. 32 q.d. 12.5/25 q.d. 1.25 q.d. 1.25 q.d. 10 q.d. 25– 200 q.d. 10 q.d. 关键证据 · 2 项关键的安慰剂对照 RCT[缬沙坦心衰试验(Val-HeFT)和CHARM-Added]，将7600多例轻到重度收缩性心衰患者随机到安慰剂或 ARB（缬沙坦和坎地沙坦），加到 ACEI（在Val-HeFT 试验 93%的患者使用，而在CHARM-Added试验100%患者使用）。此外，在Val-HeFT中35%的患者和在CHARM-Added试验中55%的患者用β- 阻滞剂治疗。在CHARM-Added 试验用坎地沙坦治疗，心血管死亡RRR为16%。这些益处独立于包括利尿剂、地高辛、ACE 和β-阻滞剂（但少数患者用了 MRA）常规治疗。 · 这两项试验都显示，ARB治疗可降低心衰住院而非全因住院的危险（在Val-HeFT 试验RRR为24%而在 CHARM-Added 试验RRR 为17%）。 · 在轻到中度心衰患者中死亡率- 发病率一级复合终点的 ARR为4.4% ，相当于CHARM-Added 的NNT（平均41个月推迟1次事件）为23例。在Val-HeFT相应的数字为ARR3.3%和NNT（平均 23 个月）为30例。

· 这两项试验还显示，ARB可改善症状和生活质量。其它试验显示ARB可改善运动能力。

· CHARM-Alternative 是一项安慰剂对照 RCT，用坎地沙坦治疗2028例LVEF≤40%、不能耐受 ACEI的患者。结果使心血管住院或心衰住院RRR达23%（随访34个月，ARR7%，NNT14例）。在 Val-HeFT 试验未用ACEI治疗的亚组患者中，缬沙坦也是有益的。

· 另一项试验[氯沙坦治疗老年患者评价(ELITE)II]显示氯沙坦50 mg/d不如卡托普利50 mg Tid 有效。然而，一项随后的RCT[血管紧素II受体拮抗剂氯沙坦治疗心衰终点评价