A:当需要时可用利尿剂以缓解充血的症状和体征(见7.5节),但尚未证明其可降低住院或死亡率。 B:应当加量到循证剂量或低于循证剂量的最大可耐受剂量。 C:LVEF≤35%且有心梗史的无症状患者,应考虑植入ICD。
D:如果不能耐受醛固酮受体拮抗剂,作为一种替代,ARB可加到ACEI方案。
E:欧洲药品局已批准伊伐布雷定用于心率的患者。在对B-阻滞剂有禁忌症或不耐受的患者也可考虑。 F:详见9.2节——适应症因心率、NYHA级别、QRS间期、QRS波形态和LVEF不同而异。 G:NYHA IV级不是适应症。
H:地高辛可较早用于控制房颤患者的心室率,通常与B-阻滞剂联用。
I:在不能耐受ACEI或ARB的患者,也可早期考虑联用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯。
图2 慢性症状性收缩性心衰(NYHA心功能II-IV级)患者的治疗选择
支持用ACEI的关键证据 · 两项关键的随机对照试验[斯堪的纳维亚北部依那普利生存率合作研究(CONSENSUS)和左室功能不全治疗(SOLVD-治疗)研究],将2800例轻到重度心衰的患者分配到安慰剂或依那普利组。大部分患者也用利尿剂和地高辛治疗,但在每组中有10%的患者用β-阻滞剂治疗。在CONSENSUS入选了严重心衰的患者,其中53%用螺内酯治疗。
· 这两项RCT均显示ACEI治疗可降低死亡率[在CONSENSUS相对危险降低(RRR)27%,在SOLVD,死亡RRR16%,心衰住院RRR26%]。这些益处是在当时常规(即利尿剂、地高辛和螺内酯)治疗获益的基础上获得的。 · 在轻或中度心衰患者(SOLVD-治疗)死亡绝对风险降低(ARR)4.5%,相当于延迟1例死亡(平均41个月)需治疗的病例数(NNT)为22例。对严重心衰(CONSENSUS)相应的数字为ARR14.6%,NNT为7例(平均6个月)。 · 这些发现得到了对小型、短期、随机安慰剂对照试验进行汇总分析的支持,显示仅在3个月内死亡率就有明确的降低。这些RCT还显示ACEI可改善症状、运动耐力、生活质量和活动能力。 · 在赖诺普利治疗和生存率评价(ATLAS)试验中,3164例主要为中到重度HF的患者,被随机分配到小剂量或大剂量赖诺普利组。大剂量赖诺普利组与小剂量组相比,死亡和心衰住院RRR为15%。
· 支持用ACEI的另一些研究,来自对射血分数低但无症状的心衰(“无症状性LV收缩功能不全”)患者进行的一项RCT,和3项大型(总计5999例)治疗AMI的心衰、左室收缩功能不全或两者并存患者的随机、安慰剂对照预后试验。在SOLVD-预防试验(随机了4228例无症状性LV收缩功能不全患者)死亡和心衰住院RRR为20%。在用卡托普利[生存率和左室扩大(SAVE)]、雷米普利[急性心梗雷米普利效果(AIRE)]和群多普利[群多普利心脏评价(TRACE)]的心梗试验中,死亡RRR为26%,死亡或心衰住院RRR为27%。
· ACE有时可引起肾功能恶化、高钾血症、症状性低血压、咳嗽和少见的血管性水肿。
ACEI只应用于肾功能足够(肌酐≤221mmol/L 或≤2.5mg/dL 或eGFR≥30mL/min/1.73 m2)和血清钾水平正常的患者(见附表11)。
关于如何应用ACEI见附表11。
支持使用β-阻滞剂的关键证据
· 用β-阻滞剂治疗心衰患者比用ACEI进行了更多的随机对照试验。3项关键的试验[心功能不全比索洛尔研究II (CIBIS II)、卡维地洛前瞻性随机累计生存研究(COPERNICUS)和美托洛尔缓释片治疗充血性心衰随机干预试验(MERIT-HF)],将近9000例轻到重度症状性心衰患者被随机分配到安慰剂组或β-阻滞剂组。90%以上的患者并用ACEI和ARB。
可能对所有症状性(NYHA II-IV级)收缩性心衰患者都适宜的药物治疗 I A 对所有EF≤40%的患者,除B-阻滞剂外,推荐用ACEI降低心衰住院和过早死亡的危险 对所有EF≤40% 的患者,除了ACEI(如不能耐受则用ARB)外,推荐用B- 阻滞剂降低心衰住院和过早死亡的危险 对所有尽管用了ACEI(或不能耐受ACEI用ARB)和B-阻滞剂治疗,仍有持续症状(NYHA II–IV级)EF≤35%的患者,推荐用MRA 以降低心衰住院和过早死亡的危险 I A I A ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂; ARB=血管紧张素受体抑制剂;MRA=盐皮质激素受体拮抗剂;NYHA=纽约心脏协会
· 这3项试验每1项均显示β-阻滞剂在启动治疗1年内可降低死亡率(在每项试验中,RRR均达34%)和心衰住院率(RRR为28-36%)。在COPERNICUS和MERIT-HF中,患者自我报告的幸福感也有改善。这些益处独立于包括ACEI在内的常规治疗。 · 在轻到中度心衰(CIBIS II and MERIT-HF联合)患者中,死亡(治疗2年后)的ARR为4.3%,相当于NNT(推迟1例死亡达1年)23例。在严重HF(COPERNICUS)相应的数字是ARR 7.1%和NNT 14例。
· 这些发现得到另一项安慰剂对照的RCT的支持[奈必洛尔治疗心衰老年患者对预后和再住院影响的研究(SENIORS)],纳入2128例老年(≥ 70岁)患者,其中36%LVEF<35%。用奈必洛尔治疗使死亡或心血管住院一级复合终点降低,RRR为14%,但未降低死亡率97。
· 这些试验的发现还得到1篇汇总分析和另1项RCT的支持。这篇汇总分析纳入了用卡维地洛(US卡维地洛研究)的一些早期研究和其它小型β-阻滞剂试验。另一项RCT
纳入1959例AMI后LVEF ≤40%的患者。在平均随访1.3年期间,用卡维地洛治疗RRR为23%。
· 另一项RCT[卡维地洛或美托洛尔试验(COMET)]显示,与短效的酒石酸美托洛尔(与在MERIT-HF所用的长效琥珀酸美托洛尔是不同的)相比,卡维地洛可提高生存率。
· β-阻滞剂治疗通常应在稳定的患者启动,而对近期失代偿的患者只能慎用(对这些患者只能住院启动)。然而,在COPERNICUS试验中,近期失代偿的患者可安全地用β-阻滞剂(卡维地洛)治疗。
· 一项RCT已经显示,在失代偿发作过程中继续用β-阻滞剂治疗是安全的,但可能需要减少剂量。对休克或严重低灌注患者建议暂时停药,在出院前应尝试重建治疗。
关于如何使用β-阻滞剂的实用指导见附表12。 7.2.2 盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂 螺内酯和依普利酮可阻滞与醛固酮和其它皮质类固醇结合的受体,是最具特征的MRA。虽然在“依普利酮治疗轻度心衰患者住院和生存研究(EMPHASIS-HF)”中的患者需要有另外的指征,即风险提高(最近因心血管住院或利钠肽浓度增高),但MRA的益处可扩大到所有收缩性心衰患者,特别是因为这两项治疗慢性心衰的RCT得到了另一项治疗AMI患者RCT的支持。 支持应用MRA的关键证据 · 随机氨体舒通研究(RALES)试验是用MRA螺内酯在有重度心衰患者中进行的。 · 在RALES试验中,1663例EF≤35%和NYHAIII级(在过去6个月内曾达IV级)的患者,被随机分配到安慰剂或螺内酯25-50mg /天加到常规治疗。在这项试验进行时,β-阻滞剂还没有广泛用于治疗心衰,故只有11%的患者用β-阻滞剂治疗。 · 用螺内酯在启动治疗后平均2年时间内,死亡RRR为30%,住院RRR为35%。这些益处独立于用包括ACEI在内的常规治疗。 · 对重度心衰患者(平均治疗2年)死亡ARR为11.4%,相当于NNT(2年推迟1例死亡)9例。
· 最近EMPHASIS-HF试验在收缩性心衰并有轻度症状的患者中进行。
· 在EMPHASIS-HF试验中,纳入了2737例年龄≥55岁、NYHAII级 、EF ≤ 30%(如果QRS时限>130 ms则EF≤35%)的患者。患者在既往6个月内有心血管住院经历,或有利钠肽浓度升高,并用了ACEI、ARB和β-阻滞剂治疗。
· 用依普利酮治疗(达50 mg Qd)可使心血管死亡或心衰住院的RRR为27%。还观察到全因死亡、心血管死亡、全因住院和心衰住院分别降低24%、24%、23%和42%。这些益处是在启动治疗平均21个月内,独立于包括ACEI和β-阻滞剂在内的常规治疗。
· 对轻度心衰患者死亡率-发病率一级复合终点ARR为7.7%,相当于NNT(平均21个月推迟1个事件)13例。死亡ARR3%,相当于NNT33例。
· 这些发现得到另1项RCT的支持[依普利酮治疗AMI后心衰效果和生存率研究(EPHESUS)]。该研究纳入了6632例AMI后3-14天、EF ≤ 40%、心衰或DM的患者107。在包括ACEI/ARB(87%)和β-阻滞剂 (75%)在内的常规治疗基础上,患者被随机到安慰剂或依普利酮(25–50 mg Qd)组。用依普利酮治疗使死亡RRR达15%。
· 螺内酯和依普利酮可引起高钾血症和肾功能恶化,在RCT中虽不常见,但在日常临床实践特别是老年人中,可能更常见。两者应仅用于有足够肾功能和血钾浓度正常的患者;如果用了二者之一,需要连续监测血电解质和肾功能。 · 螺内酯还能引起男性乳房不适和增大(在RALES99中与安慰剂比发生率为10%对1%);用依普利酮这种副作用不常见。 关于如何应用MRA的实用指导见附表13。 7.2.3 对选择的收缩性心衰患者推荐的其它治疗 本节讨论对收缩性心衰患者有益的其它治疗。然而,这些治疗没有显示可明确降低全因死亡率[或在肼屈嗪和硝酸异山梨酯(H-ISDN)研究所见的情况,这项研究仅明确显示对非洲裔美国人可降低死亡率]。就减轻症状、减少心衰住院或两者兼有而言,这些药大多数已显示有令人信服的益处,替代或加到心衰患者的治疗中是有用的。 7.2.4 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) ARB仍被推荐为不能耐受 ACEI的患者的一种替代。然而,在EF≤40%、尽管用了ACEI和β-阻滞剂仍有症状的心衰患者,ARB不再是首先的推荐。这是因为在 EMPHASIS -HF试验中,依普利酮引起的发病率-死亡率降低,要比下述加用 ARB的试验所见更大,且因为在RALES和EMPHASIS -HF两项试验中,MRA 治疗可降低全因死亡率,而加用ARB 治疗则不能。 表14 用于治疗心衰(或MI后)关键RCT中改变疾病药物的循证剂量 卡托普利 依那普利 赖诺普利 雷米普利 群多普利 2.5–5.0 q.d. 2.5 q.d 0.5 q.d 4 q.d. 10– 20–35 q.d.
比索洛尔 卡维地洛 美托洛(CR/XL) 奈必洛尔 坎地沙坦 缬沙坦 氯沙坦 依普利用酮 25 q.d. 螺内酯 25 q.d 50 q.d 25–50 q.d. 50 q.d. 4 或 8 q.d. 150 q.d. 32 q.d. 12.5/25 q.d. 1.25 q.d. 1.25 q.d. 10 q.d. 25– 200 q.d. 10 q.d. 关键证据 · 2 项关键的安慰剂对照 RCT[缬沙坦心衰试验(Val-HeFT)和CHARM-Added],将7600多例轻到重度收缩性心衰患者随机到安慰剂或 ARB(缬沙坦和坎地沙坦),加到 ACEI(在Val-HeFT 试验 93%的患者使用,而在CHARM-Added试验100%患者使用)。此外,在Val-HeFT中35%的患者和在CHARM-Added试验中55%的患者用β- 阻滞剂治疗。在CHARM-Added 试验用坎地沙坦治疗,心血管死亡RRR为16%。这些益处独立于包括利尿剂、地高辛、ACE 和β-阻滞剂(但少数患者用了 MRA)常规治疗。 · 这两项试验都显示,ARB治疗可降低心衰住院而非全因住院的危险(在Val-HeFT 试验RRR为24%而在 CHARM-Added 试验RRR 为17%)。 · 在轻到中度心衰患者中死亡率- 发病率一级复合终点的 ARR为4.4% ,相当于CHARM-Added 的NNT(平均41个月推迟1次事件)为23例。在Val-HeFT相应的数字为ARR3.3%和NNT(平均 23 个月)为30例。
· 这两项试验还显示,ARB可改善症状和生活质量。其它试验显示ARB可改善运动能力。
· CHARM-Alternative 是一项安慰剂对照 RCT,用坎地沙坦治疗2028例LVEF≤40%、不能耐受 ACEI的患者。结果使心血管住院或心衰住院RRR达23%(随访34个月,ARR7%,NNT14例)。在 Val-HeFT 试验未用ACEI治疗的亚组患者中,缬沙坦也是有益的。
· 另一项试验[氯沙坦治疗老年患者评价(ELITE)II]显示氯沙坦50 mg/d不如卡托普利50 mg Tid 有效。然而,一项随后的RCT[血管紧素II受体拮抗剂氯沙坦治疗心衰终点评价
XXXXESC心力衰竭诊断和治疗指南 - 图文
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